Volume 3, Issue 3 / September 2017
reviews
Sürgősségi állapotok palliatív kezelési fázisú betegekben – Gasztrointesztinális vérzés
A palliatív ellátás során többféle sürgősségi ellátást igénylő állapot léphet föl, ezek közül az egyik legsúlyo­sabb, az életet közvetlenül veszélyeztető a hevenyen fellépő tápcsatornai vérzés.

Ennek hátterében szisztémás coagulopathia, gyógyszerek indukálta erozív vérzések, gastroduodenalis fekélyek, tumoros vérzés, portalis gastropathia áll leginkább. Jelen tanulmányban a sürgősségi kezelést igénylő akut GI-vérzésekről és az ellátás lehetőségeiről lesz szó.


Emergencies in palliative care-gastrointestinal bleeding
During palliative management of patients several complications, demanding urgent management are observed, one of the most important is considered to be acute gastrointestinal bleeding. The most important causes: systemic coagulopathy, drug induced erosive bleeding, gastroduodenal ulcer bleeding, tumour caused erosive bleeding, portal gasropathy. In the present publication acute GI bleedings referred to urgent management and the ways of treatment are discussed.

 

Bevezetés

Palliatív kezelés sokfajta betegség akut és krónikus stádiumában alkalmazható. A palliatív terápia nevéből adódóan nem a kórkép okát szünteti meg, nem a betegséget gyógyítja, csupán a tüneteket mérsékeli, a betegség súlyosbodását megelőzi vagy elodázza. Palliatív kezelésre leggyakrabban a rosszindulatú daganatos betegekben kerülhet sor, az irodalmi adatok tehát főleg a rákbetegség miatti palliatív kezelésre vonatkozóan érhetők el.
Sürgősségi kezelés elsősorban akutan fellépő, gyorsan rosszabbodó és gyakorta az életet közvetlenül veszélyeztető helyzetekben indokolt. Az akutan kialakuló, életet veszélyeztető helyzetek leggyakoribbja a hevenyen fellépő voluminózus vérzés, akár a testüregekből, akár parenchymás szervekből vagy testfelszíni erekből eredve. Az alábbiakban a palliatív kezelést indokló állapotok túlnyomó többségét jelentő rákbetegek egyik leggyakoribb akut sürgősségi helyzetéről, az akut gasztrointesztinális vérzésekről és az ellátási lehetőségekről lesz elsősorban szó.

 

Akut vérzés rákbetegekben

Előrehaladott malignus betegségben a vérzéses szövődmény kockázata eléri a 6-14%-ot (1). A vérzéses szövődmény korai felismerése a hatásos kezelés és a további palliatív ellátás esélyét is növeli. Az előrehaladott rákbetegségben fellépő manifeszt vérzés lehet haemopthysis, haematuria, haematemesis, melaena és haematochezia is.
A vérzés közvetlen okai rákbetegségben széleskörűek. Az érképletek tumoros infiltrációja masszív gasztrointesztinális vérzést provokálhat, típusos példa az előrehaladott stádiumú gyomorkarcinómából származó haematemesis vagy a pancreas vezetékbe törő tumor által kiváltott haemosuccus pancreaticus.
A rákbetegség kezelése önmagában is vérzést provokálhat, leggyakrabban a kismedencei képletek radioterápiája okozta haematocheziát a kezelést követő hónapokban, években. A radioterápia és kemoterápia egyaránt mieloszuppresszív hatású lehet, a következményes trombocitaszám-csökkenés elhúzódó vagy akut vérzést provokálhat. A rákbetegség szisztémás komplikációjaként romlik a máj szintetikus kapacitása, alvadási zavar, K-vitamin-hiány is kialakulhat következményes vérzésekkel. A daganatterápia egyéb szerei, így az antikoagulánsok és NSAID-szerek típusosan növelik a vérzések, jellemzően a gasztrointesztinális vérzések kockázatát. Az akut gasztrointesztinális fekélyvérzések tumoros betegekben is akut életveszélyt teremtenek, kiváltó okként gyakoribb az NSAID és/vagy antikoaguláns terápia, mint a tumoros infiltráció önmaga (1. táblázat).

 

Gasztrointesztinális vérzések előrehaladott rákbetegekben

Az akut GI-vérzés incidenciája rákbetegekben 2-3%, ami szignifikánsan nagyobb az átlagpopuláció 0,1%-os akut vérzés incidenciájánál (2). A daganatos betegek akut GI-vérzésének közvetlen mortalitása kb. 7%, ami érdekes módon nem különbözik jelentősen a nem tumorban fellépő akut vérzések halálozási mutatójától. Daganatos betegekben az akut GI-vérzés rizikófaktorai közül a májmetasztázis, a primer májkarcinóma és az NSAID-szerek emelhetők ki.
A palliatívan kezelt daganatos betegek GI-vérzésének okai speciálisak, némileg eltérnek a más típusú vérzések közvetlen okától. Legtöbbször a szisztémás coagulopathia az akut vérzés beindítója. Lokalizáció szerint a gastroduodenalis fekélyek, a májkarcinóma, vagy portalis véna trombózisa miatt kifejlődő gastro-oesophagealis varicositas és hipertenzív gastropathia a leggyakoribb vérzésforrás daganatos betegekben (2. táblázat).

 

A palliatívan kezelt tumoros betegek akut gasztrointesztinális vérzéseinek terápiája

A gyógyszeres kezelés részben azonos a nem tumoros betegek akut vérzéseinek terápiájával, így az intravénás PPI- és/vagy H2RA-terápia kezelése standardnak számít (4). A sucralfat terápia elsősorban a nyálkahártya felszíni tumoros-erozív típusú vérzésekben hatásos, per os napi 2-4 g-os dózisban (5).
Speciális kezelési lehetőség daganatosok GI-vérzésében a somatostatin és octreotid terápia, elsősorban a splanchnicus artériás keringés csökkentése révén (6) (3. táblázat).


A thalidomid készítmény szintén speciális terápiás opció, hatása a vaszkuláris endotheliális groth faktor (VEGF) szint csökkentésén alapul. Hatékony lehet tumoros hypersensitív gastropathiában és a görögdinnye gyomorban (GAVE) kialakult vérzéseknél (7).
Az akut GI-vérzések intervenciós kezelésének módszertana is hasonló az általánosan alkalmazott kezelési eljárásokhoz, azzal a különbséggel, hogy a radioterápia, így az ér embolizáció és TIPS kiemelkednek a lehetőségek közül. Az endoszkópos vérzéscsillapító módszerek csupán kis hányada alkalmazható tumoros esetekben, leginkább az argon plazma koaguláció (APC) és újabban a Hemo­spray-kezelés bizonyul hasznosnak a daganatos vérzésekben (4. táblázat).

 

Hemospray terápia tumoros betegekben

A Hemospray por egy új vérzéscsillapító eljárás. Elsősorban a hagyományos módszerekkel sikertelenül kezelt vagy újravérző fekélybetegekben, továbbá tumorból és gastricus antrális vaszkuláris ectasiákból (GAVE) vérzőkben használható úgynevezett „rescue medication” formájában.
A Hemospray por nagy abszorptív kapacitással bíró, multimodális mechanizmuson alapuló vérzéscsillapító eljárás. Amint a por a vérrel vagy folyadéktartalmú testnedvekkel találkozik, kohéziós és adhéziós mechanizmus útján tapadó védőréteget képez és a vérző területet bevonva azonnali vérzésmegállást okoz (8).
Kanadai munkacsoport közleménye szerint a karcinóma eredetű akut felső GI-vérzésekben a TC-325 hemosztatikus porral (Hemospray) magas primer hemosztatikus eredményt értek el. A szerzők konklúziója szerint a Hemospray elsőként javasolható vérzéscsillapító eljárás lehet a jövőben tumoros eredetű, diffúzan zajló súlyos vérzésekben (9). Néhány esetben osztályunkon is hatásosnak bizonyult a rescue kezelésként alkalmazott 10-20 g adagú Hemo­­s­pray 10 F katéteren keresztül adagolva.

 

 

Irodalom

1. Periera J, Mancini I, Bruera E. The management of bleeding in patients with advanced cancer. In: Portenoy RK, Bruera E, editors. Topics in Palliative Care Volume 4. New York: Oxford University Press; 2000. p. 163–183.
2. Hulme B, Wilcox S. Guidelines onthe management of bleeding for palliative care patients with cancer. Yorksire Palliative Medicine Clinical Guidelines Group; 2013.
3. Mercadante S, Barresi L, Casuccio A, Fulfaro F. Gastrointestinal bleeding in advanced cancer patients. Journal of pain and symptom management 2000; 19(3): 160–162.
4. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment of acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; (1): CD002094.
5. Gonzales-Rosales F, Walsh D, Burkons L, Burkons J, Horvitz HR. Chronic bleeding secondary to an unresectable duodenal adenocarcinoma controlled with sucralfate and famotidine. Palliative Medicine 1998; 12(3): 205–206.
6. Masaki S, Takatsugu Y, Tomotaka K, Yasushi K. Octreotide treatment of bleeding from unresectable gastric cancer. Hepato-Gastroenterology 2005; 52(64): 983–984.
7. Generali J, Cada JD. Thalidomide: Gastrointestinal bleeding. Hospital Pharmacy 2007; 42: 37–45.
8. Szalai M, Kullmann T, Durcsán H, Regőczi H, Kiss Gy, Rácz I. Új lehetőségek az akut felső gastrointestinális vérzések ellátásában. Orvosi Hetilap 2015; 156(13): 528–531.
9. Chen Y-I, Barkun AN, Soulellis C, Mayrand S, Ghali P. Use of the endoscopically applied hemostatic powder TC-325 in cancer-related upper GI hemorrhage: preliminary experience (with video). Gastrointestinal endoscopy 2013; 45(4): 276–280.