Volume 3, Issue 3 / September 2017
clinical
Székrekedés és malignus bélobstrukció életvégi kezelése
A palliatív ellátásban a székrekedés a 3. leggyakoribb tünet. Legfontosabb teendő a kiváltó tényezők megszüntetése, opioid használatkor az egyidejű hashajtás.

A kezelése általában székletlazító és sti­mu­láns hashajtó kombinációja, opioid indukálta székrekedésben perifériás μ opioid-receptor-antagonista adható.
A malignus bélobstrukció diffúz peritonealis malignoma következtében másodlagosan alakul ki. A nem sebészi kezelés a precipitáló tényezők befolyásolásából és az intraluminális nyomás csökkentéséből áll, eszközei az antiszekretoros szerek, a szteroidok, az antiemetikumok és a hatékony fájdalomcsillapítás.


End of life management of constipation and malignant bowel obstruction
Constipation is the third most common symptom in palliative care. Elimination of the contributing factors is very important in case of opioid use simultaneous administration of laxatives is recommended. The treatment of constipation generally consists of certain combination of a softener and stimulant laxative, if opioid induced constipation is diagnosed, a peripherally acting μ opioid receptor antagonist may be required.
Malignant bowel obstruction develops secondary to diffuse peritoneal malignancy. Non-surgical treatment consists of influencing the precipitating factors and decreasing the intraluminal pressure. This goal may be achieved by use of antisecretory drugs, steroids, antiemetics and sufficient analgesia.

 

Székrekedés a palliatív ellátásban

A palliatív ellátásban a székrekedés a fájdalom és az anorexia után a 3. leggyakoribb tünet, különösen gyakori előrehaladott tumoros betegekben, és jelentős szenvedéssel jár. A székrekedés ellátására vonatkozó javaslatok a palliatív ellátásban elsősorban szakértői véleményeken, egyéb vizsgálati csoportokból származó kutatási eredményeken és a klinikai gyakorlat ismeretén alapulnak. A székrekedés definiálásakor a palliatív betegcsoportban két szempontot kell figyelembe vennünk, egyrészt az objektivizálható paramétereket, mint a székelés gyakorisága és jellemzői, másrészt a páciens azon percepcióját, hogy mennyiben változott a széklethabitusa a betegsége előttihez képest és milyen kényelmetlenséget jelent számára ez a tünet. Ennek megfelelően a székrekedés definíciója a palliatív ellátásban kismennyiségű, általában kemény széklet ritkán és nehézségekkel történő ürítését jelenti, amellyel együtt járhat diszkomfort, fájdalom, flatulencia, puffadás és a végbél elégtelen kiürülésének érzése (1). A definícióban nincs meghatározva a székürítések frekvenciája, de ha ez heti 3 alkalomnál kevesebb, alaposabb felmérésre van szükség.
A palliatív ellátásba kerülőknek átlagosan fele igényel székletrendezést és ez az arány jelentősen megnő opioid használata esetén. A székrekedés prevalenciájának becsült értéke 32% (2) és 87% (3) között mozog a székrekedés alkalmazott definíciójától, a vizsgált betegpopuláció jellemzőitől, az opioid használattól és az ellátási formától (ambuláns vagy kórházi) függően. Fontosságát jelzi, hogy az életminőség romlása tekintetében a fájdalom riválisa, és a gyakori kísérőtüneteken kívül súlyos szövődményekkel is járhat, mint a végbélrepedés, aranyeresség, végbélvérzés, széklet-impaktáció, obstrukció, bélperforáció, kísérheti erős szorongás, vizeletretenció és delírium, amely utóbbinak idősekben leggyakoribb oka.
A székrekedés felmérése valószínűleg gyakran inadekvát, és ezért még a palliatív ellátásban is alábecsült tünet. A gondos anamnézisfelvétel és tünetértékelés, valamint a rectalis digitális vizsgálattal együtt elvégzett fizikális vizsgálat elengedhetetlen és általában elég is a diagnózishoz. Malignus bélobstrukció gyanúja esetén további képalkotó vizsgálatra is szükség van. A székrekedés megállapítása történhet más betegcsoportokra kidolgozott, validált kérdőívek alapján, például Róma III kritériumok, Bristol-skála vagy egyszerűbb, a betegek által pontozott önbevallás alapján. A súlyosság megítélésére hasznosak a vizuális analóg skálák (4). A bonyolultabb, kockázati tényezőket is felmérő kérdőívek hasznosak lehetnek a személyzet felkészítésében, a napi gyakorlatban azonban elsősorban időigényességük miatt nem váltak be. Rhondali W. és munkatársai 100 előrehaladott tumoros beteg bevonásával végzett tanulmányban megvizsgálták az egyezést a módosított Róma III kritériumok alapján megállapított székrekedés, és a betegek által adott igen vagy nem válasz és pontozott (0–10) önbevallás valamint a kezelőorvos által adott igen vagy nem válasz és az általa adott pontérték (0–10) között (5). A módosított Róma III kritériumok alapján megállapított székrekedéssel a legjobb egyezést a páciens által adott pontszám ≥3 értéke adta. A szerzők szerint csupán az igen vagy nem válasz alapján nem mondható ki a székrekedés, és a legjobb egyezést mutató variáció sem azonosította a székrekedésben szenvedők 16%-át.
A palliatív betegcsoportban a székrekedést a legtöbb esetben több kiváltó tényező kombinációja eredményezi. Az alapbetegséggel összefüggő vagy attól független strukturális elváltozások, pl. fájdalmas anorectalis állapotok mellett gondolni kell az esetleges tumor-specifikus vagy egyéb metabolikus zavarokra (pl. hypokalaemia, hypercalcaemia), endokrin problémákra (pl. hypothyreosis), a folyadékvesztésre, a székürítést befolyásoló tumor-specifikus neurológiai szövődményekre és egyéb neurogén tényezőkre. Figyelembe kell venni a lehetséges gyógyszermellékhatásokat, és az onkológiai ellátásban gyakran alkalmazott opiod terápiát, de kiváltó tényező lehet bármely eredetű nem kontrollált fájdalom is. Fontos megvizsgálni a diéta szerepét, a megfelelő folyadék- és rostbevitel meglétét, észlelni a depressziót, az inaktivitást, vagy nemritkán a komfort hiányát. Az opioid fájdalomcsillapítókon kívül számos rendszeresen használt gyógyszer járulhat hozzá a székrekedés kialakulásához, mint pl. az orális vaskészítmények, az alumínium- és kalcium-tartalmú antacidumok, diuretikumok, kalciumantagonisták, pl. verapamil, az antikolinerg szerek, antiparkinson szerek, antiepileptikumok, antidepresszánsok, köhögéscsillapítók, a vinca alkaloidák. Nemritkán a kiváltó tényezők megfelelő befolyásolása megelőzi a székrekedés kialakulását, illetve jelentősen csökkentheti annak súlyosságát. Ezért a palliatív ellátásban a hangsúly a megelőzésen van.

 

A székrekedés kezelése

A székrekedés rendezésének célja a beteg számára kényelmes székelési rendszer, és a székeléssel kapcsolatos függetlenség elfogadható szintjének helyreállítása, közérzetének javítása, a székrekedéshez kapcsolódó egyéb tünetek (hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasi feszülés stb.) megszüntetése és a szövődmények megelőzése.
A kezelés a normális bélműködés 4 fontos alapösszetevőjének megítélésén és befolyásolásán alapul. Ezek az intesztinális szilárdanyag és víztartalom, a motilitás és a síkosság. A rendelkezésre álló sokféle hashajtó nagyjából két nagy csoportba sorolható: azok a szerek, amelyek döntően a széklet anyagának puhítása révén hatnak: paraffinolaj, széklettömeg-növelők, pl. metilcellulóz, útifűmaghéj-őrlemény, PEG, makrogol és elektrolitok, laktulóz, valamint a sós hashajtók (Mg-hidroxid, Mg-szulfát)] és azok, amelyek elsősorban a perisztaltika stimulálása révén fejtik ki hatásukat (antracének: senna, polifenolok: bisacodyl, nátrium-pikoszulfát). A széklet tömegét növelő rostkészítmények a palliatív ellátásban inkább kerülendők az esetleges obstrukció veszélye miatt, a végbélkúpok használata pedig csak a szájon át nem gyógyszerelhető betegekre és speciális esetekre korlátozódik. Beöntések, rectalis manipulációk lehetőség szerint kerülendők, de szükséges lehet, ha a páciens szájon át nem gyógyszerelhető, széklet-impaktáció, gerincvelő-lézió vagy az alsó bélszakasz innervációjának zavara esetén. Ezek a beavatkozások neutropénia és alacsony trombocitaszám esetén kontraindikáltak. Előbbi esetben a manipuláció szepszis kialakulásának kockázatával jár, utóbbi esetben súlyos vérzés léphet fel.
A hashajtók hatékonyságával és biztonságosságával kapcsolatos összehasonlító vizsgálatok száma palliatív betegcsoportban limitált. 2015-ben készült egy szisztematikus Cochrane összefoglaló, amely hashajtókat értékelt palliatív ellátásban randomizált kontrollált vizsgálatok alapján (6). Mindössze 5 kis betegszámú vizsgálatot találtak, amelyek mind különböző hashajtókat és ezek más-más kombinációit hasonlították össze, metaanalízis nem volt végezhető. Nincs evidencia arra vonatkozóan, hogy bármelyik hashajtó hatékonyabb volna a többinél vagy kevesebb mellékhatása volna. Az ajánlásokban (1. ábra) általában székletlazító és perisztaltika stimuláló kombinációja szerepel a palliatív betegekre vonatkozó speciális javaslatokkal (1). Felhívják a figyelmet arra, hogy a perisztaltikát fokozók görcsöket okozhatnak székletlazítók nélkül, a gyenge állapotú betegben a székletlazítók viszont egyedül nem képesek biztosítani a széklet kiürülését vagy csak túl nagy mennyiségben. A laktulóz flatulenciát és hasi görcsöket is okozhat, ezért a palliatív ellátásban inkább a makrogolt javasolják (7). A súlyos állapotú betegekben nehézséget jelenthet a szükséges folyadékbevitel biztosítása. Amennyiben egy szer alkalmazásával 3 napon belül nincs megfelelő hatás, kombinációt kell alkalmazni a másik csoportból, és a dózist fel kell titrálni napi vagy másnaponkénti lépésekben. Görcsök megjelenése azt jelenti, hogy változtatni kell az arányt a székletlazítók javára, székletcsorgás esetén viszont stimuláló szerből kell többet adni. Ne tévessze meg a vizsgálót az ún. pszeudohasmenés, amely széklet-impaktáció következménye lehet! A kezelés felépítése lépcsőzetes legyen, igazodva a beteg állapotához, egyéb gyógyszereihez (pl. opioid fájdalomcsillapítás) és a terápiás válaszhoz. Opioid-indukálta székrekedésben hatástalanság esetén perifériásan ható μ opioid-receptor-antagonista (PAMORA) adása jön szóba.

 

Az opioid-indukálta székrekedés (OIC)

Előrehaladott betegségben krónikus opioid használat esetén a székrekedés előfordulása elérheti a 90%-ot. Az opioid-indukálta székrekedés (OIC) javasolt definíciója szerint az opioid terápia bevezetésekor jelentkező, az alapállapothoz képest megváltozott széklethabitust jelenti, amelyet az alábbiak bármelyike jellemezhet: csökkent frekvenciájú spontán székletürítés, nehezebbé váló székletürítés, a végbél elégtelen kiürülésének érzése, keményebb széklet konzisztencia (8). Az opioidok a δ-, κ-, és μ-receptorokhoz kötődnek az agyban, a gerincvelőben, és a perifériás szenzoros neuronokon, és ezeken keresztül fejtik ki fájdalomcsillapító hatásukat. A μ-receptorok a gasztrointesztinális traktusban is expresszálódnak, az OIC oka ez az enterikus (plexus submucosus és pl. myentericus) μ-receptor-aktiváció és következményes csökkent neurotranszmitter felszabadulás. A gyomor-béltraktusban a μ-opioid-receptor-aktiváció a motilitás és a szekréció károsodását eredményezi és számos gyomor-bél rendszeri tünet kialakulásához vezethet, mindezek együttesét nevezzük opioid béldiszfunkciónak (OBD). Ezek közül leggyakoribb az opioid indukálta székrekedés (OIC). Kialakulása komplex folyamat, előidézője a csökkent víz- és elektrolitszekréció, a körkörös izomréteg kontraktilis tónusának fokozódása és az izomtónus gátlásának csökkenése nagy amplitúdójú nonpropulzív fázikus összehúzódások megjelenésével együtt, valamint az anális sphincter alaptónusának fokozódása és a csökkent rectalis érzékenység (9). Szemben az opioid-indukálta hányingerrel és hányással OIC vonatkozásában nem alakul ki tolerancia.
Az OIC diagnózisának felállításában nehézséget okoz, hogy az előrehaladott állapotú rákos betegekben egyébként is gyakori a székrekedés. Fontos tehát megállapítani, hogy a székrekedést valóban döntően az opioid terápia idézte-e elő vagy egyéb ható tényezők is vannak. Csak ezek alapos vizsgálata után mondható ki a diagnózis a fenti definíció szerint. Az OIC megítélésére, a terápia eredményének kö­vetésére jó módszernek bizonyult a mind karcinómás mind nem karcinómás betegek körében validált bowel function index (BFI). Értékét a székrekedésre vonatkozó 3 kérdés alapján a beteg által a megelőző 7 napra vonatkozó megfigyeléseiből származtatott és a 3×100 pontos skálán megjelölt 3 számérték átlagolásával kapja meg a klinikus. A székrekedés hiányára vonatkozó referenciatartomány 0-tól 28,8-ig terjed (10). A szakértők megegyeznek abban, hogy 30 pont feletti BFI esetében, ha a megelőző módszerek és az elsővonalbeli kezelés eredménytelen volt, mérlegelni szükséges a célzott OIC gyógyszerelés bevezetését (11).

 

Az opioid-indukálta (OIC) székrekedés kezelése

Az OIC kezelése komoly kihívást jelent, és nagy tapasztalatot igényel. Kevés az összehasonlító klinikai vizsgálat. A szokásos gyakran használt ágensek egymáshoz hasonlóak és szuboptimális hatékonyságúak OIC-ben. Abban egyetértés van és ajánlásban fogalmazódott meg, hogy megelőző hashajtó kezelés szükséges még a székrekedés kialakulása előtt (12). Első vonalban stimuláló és székletlazító kombinációja hatásos lehet, például senna+makrogol/lak­tulóz, amely kiegészíthető metoclopramiddal. Ha ezek a laxatívumok hatástalanok, a betegek gyakran beöntésekhez, rectalis manipulációkhoz folyamodnak, vagy a különböző vizsgálati előkészítésekhez használt béltisztító készítményeket alkalmazzák. Terápiás eredménytelenség esetén válthatunk olyan opioidra, amely kevésbé okoz székrekedést, ilyen a fentanyl vagy a tapentadol, vagy harmadik lépcsőben perifériás μ opioid-receptor-antagonista (PAMORA) adása jöhet szóba.
Az opioidok hatását leghatékonyabban célzottan az opioid-receptorokon lehet felfüggeszteni. Az OIC specifikus kezelése az opioid-antagonista naloxonnal kezdődött, de mivel a naloxon átmegy a vér–agy-gáton, egyben fel is függeszti az opioidok indukálta fájdalomcsillapítást. Ezt a problémát egy prolongált felszabadulású oxycodon/naloxon fix kombinációval csökkenteni lehetett, a gyógyszer alkalmazását hazánkban 2010-ben engedélyezték. A végső cél azonban az, hogy úgy enyhítsük a székrekedést, hogy mellette megfelelően fenntartsuk a fájdalomcsillapítást, amely azt igényli, hogy a receptor-antagonista hatása a perifériás μ-receptorokra korlátozódjon. Ennek felel meg a fentebb említett PAMORA-csoport. Ide tartozik a hazánkban is törzskönyvezett szubkután alkalmazható metilnaltrexon és az első orális perifériásan ható opioid-antagonista, a naloxegol.
A csak perifériás hatású metilnaltrexon a naltrexon kvaterner N-metil származéka. A metilcsoport csökkenti a zsíroldékonyságot, fokozza a polaritást, ezáltal megakadályozza a bejutást az agyba. Affinitása a μ-receptorokon a morfinéhoz hasonló. Dózisa 8 mg 60 kg testtömeg alatt és 12 mg 60 kg felett. Általában jól tolerálható szer, használatakor fokozódhat a hasi fájdalom. A gyógyszert 2008-ban törzskönyvezték az USA-ban, Magyarországon 2010-ben engedélyezték. A European Medicines Agency által forgalomba hozatali engedéllyel 2014-ben ellátott naloxegol egy naloxon analóg, a naloxol pegilált formája, szájon át alkalmazható, hatása a perifériára korlátozódik. Leggyakoribb mellékhatása a hasi fájdalom, ritkábban hasmenés, hányinger, fejfájás és flatulencia fordul elő. Javasolt adagja naponta 1×25 mg.
A más betegcsoportokban súlyos székrekedésben törzskönyvezett eltérő hatásmechanizmusú szerek, mint a PGE1-származék lubiproston, amely szelektív klorid csatornaaktivátor és a szelektív 5-HT4-agonista prucaloprid OIC-ben nincsenek engedélyezve.

 

Malignus bélobstrukció (MBO)

Az akut vagy szubakut malignus bélobstrukció (MBO) disszeminált hasi és kismedencei vagy ritkábban távoli (pl. emlő) malignomákból származó diffúz transcoelomikus metasztázisok következtében másodlagosan alakul ki, amely metasztázisok direkt obstrukciót vagy malignus adhéziókat okoznak. Általában kevert klinikai képet látunk a mechanikus és paralitikus ileus elemeivel. Egyesekben rekurráló, másokban progresszív a klinikai kép (13).
A leggyakoribb előfordulású petefészekrákban (20-50%) (14), ezt követi a vastagbél (10-28%) (15), majd a gyomor (6-19%), a hasnyálmirigy (6-13%), a húgyhólyag (3-10%) és az endometrium (3-11%) tumora, de emlőrák, melanoma (16), továbbá prosztata-, uréter- és veserák (17) is lehet a primer tumor. Az MBO globális prevalenciáját karcinómás betegekben 3% és 15% között becsülik. Leggyakrabban a vékonybél érintett, ezt követi a vastagbél, az esetek kb. 20%-ában mindkét bélszakasz érintett (18).
A malignus bélobstrukció vezető tünetei a hányinger (100%), a hányás (87-100%), széklet és a szelek hiánya a megelőző 72 órában (85-93%) és a hasi görcsök. Gyakori a szubakut vagy intermittáló jelleg. Valódi obstrukcióban hiperaktív bélhangok várhatók, görcsök hiánya biokémiai vagy funkcionális ileus irányába mutat. Konstans fájdalom általában egyéb állapotokra utal, lehet az oka a hasi feszülés vagy intenzív fájdalom esetén esetleg perforáció. Súlyos székrekedés utánozhatja, ronthatja vagy kísérheti is a malignus bélobstrukciót, ezért ha a rectalis vizsgálat is erre utal, a rectumot ki kell üríteni. A kórtörténet megismerése, a fizikális vizsgálat a diagnózis felállításának első lépcsője, a későbbi terápiás döntést pedig erősen befolyásolja a páciens funkcionális státusza (WHOP, Karnovsky, ECOG score), és a fentiek alapján elvégzett prognózisbecslés. Előrehaladott tumoros betegekben az MBO gyakran jár együtt anémiával (70%), hypalbuminaemiával (68%), hepatikus enzimeltérésekkel (62%), dehidrációval és prerenális azotémiával (44%), cachexiával (22%), ascitesszel (41%), tapintható hasi tumormasszával (21%) és jelentős tudatromlással (23%) (16). Az inoperábilis betegek átlagos túlélése 4-5 hét (16). MBO gyanúja esetén igazolni kell a bélelzáródást és mérlegelni kell az obstrukciót okozó primer elváltozások lehetőségét, mint intraperitoneális benignus összenövések, posztirradiációs fibrózis, kizáródott sérv, volvulus, széklet-impaktáció, fel nem ismert szinkron vagy metakron primer malignomák stb., amelyek sebészi vagy egyéb (endoszkópos palliáció, hashajtás) ellátást igényelnek. Segítséget jelenthet a differenciálásban az ismert primer tumor, ismert peritoneális carcinosis, malignus ascites jelenléte.
Eldöntendő, hogy akut vagy szubakut folyamatról van-e szó, dominálóan mechanikus vagy inkább paralitikus állapotról, és hogy egyszintű vagy többszintű az elzáródás. Az elzáródás ténye igazolható kétirányú natív vagy gastrografinnal kiegészített hasi röntgenvizsgálattal, disztális elzáródás gyanúja esetén rectalis kontrasztanyag feltöltéssel. Kontrasztanyag alkalmazása javítja a pontosságot az elzáródás helye/helyei és mértéke vonatkozásában és kizárhatja a motilitási zavarokat. Egyes esetekben az alkalmazott Gastrografin hiperozmoláris karaktere révén elősegítheti a vékonybél-obstrukció spontán megoldódását (19). Komplett klinikai döntéshozatalhoz CT/MR-vizsgálat elvégzése szükséges olyan esetekben, ahol a beteg állapota korábban jó volt, ismeretlen a rákbetegség kiterjedtsége, vélhetően csak egyszintű az elzáródás és van esélye a sebészi megoldásnak (20, 21).

 

Tüneti gyógyszeres kezelés malignus bélobstrukcióban

Az ellátási célok az előrehaladott állapotú betegekben páciens-specifikusak, és erősen eltérőek lehetnek. Az individualizált értékelés alapja a daganat kiterjedése, a globális prognózis, a tumor-specifikus kezelés lehetősége, a társbetegségek és a beteg funkcionális állapota, a végső döntést a megfelelően informált beteg választása alapján kell meghozni. A kezelési lehetőségek: a kevés betegre korlátozódó sebészi megoldás, az endoszkópos palliáció, a belek tartalmának leszívása és a tüneti gyógyszeres terápia.
A gyógyszeres kezelést a patofiziológia ismerete alapozza meg. A részleges vagy teljes elzáródástól proximálisan felgyülemlő folyadék és gáz jelentősen megnöveli az intraluminális nyomást a bélben, amely kedvez az 5-HT-felszabadulásnak az enterokromaffin sejtekből, amely azután különböző mediátorokon keresztül aktiválja az enterikus interneuronális rendszert. Főként a vazoaktív intesztinális polipeptid mediálásával stimulálódnak a szekretomotoros neuronok, amely splanchnikus értágulathoz és fokozott szekrécióhoz vezet, következményes intesztinális ödémával, további szekrétum felhalmozódással és intraluminális nyomásfokozódással. Ezek a mechanizmusok állandósítják az MBO folyamatát (16), amelyhez hozzájárulhat intesztinális neuronális diszfunkció és más bélműködést rontó tényezők is.
Az első ellátáskor a legfontosabb a dekompresszió, amely leggyorsabban gyomorszonda levezetésével oldható meg, továbbá a parenterális folyadékpótlás. A további palliatív gyógyszeres kezelés célja a tünetek csökkentése, az előbbi invazív beavatkozások kiváltása, a per os táplálkozás részleges vagy teljes visszaállítása, az otthoni kezelhetőség elérése. 2 fő iránya:
1. a precipitáló tényezők felderítése és kiküszöbölése, ezen belül az elektrolitzavar rendezése, a motilitást rontó gyógyszerek lehetőség szerinti redukálása, valamint
2. az intraluminális nyomás csökkentése. Az aktív gyógyszeres palliáció eszközei MBO-ban a hatékony fájdalomcsillapítás, az antiemetikumok, a szteroidok és a szekréciót csökkentő szerek.
A hatékony fájdalomcsillapítás a tüneti kezelés egyik alapköve, bevezetése a WHO fájdalom-lépcső fokozatai szerint történik. Az opioidok közül a morfin az első választandó szer. Tassinari és munkatársai 2009-es metaanalízise azonban azt igazolta, hogy a transzdermális fentanyl kevésbé okoz székrekedést, és megfelelően csillapítja a betegek fájdalmát (22). Az opioid dózisát egyénileg kell feltitrálni. Szublingvális, transzdermális, szubkután és intravénás alkalmazás a leggyakoribb a fennálló hányinger és hányás miatt.
Antiemetikumok három hatástani csoportból választhatók: dopamin-antagonisták, antikolinerg szerek és szerotonin-antagonisták. Az első csoportból a metoclopramid kevert, centrális és perifériás hatása részben antiemetikus, részben prokinetikus hatást eredményez. Alkalmazása komplett obstrukcióban a görcsös fájdalom fokozódásához vezet, ezért csak paralitikus állapotokban indokolt az adása. A haloperidol és a fenotiazinok neuroleptikumok, amelyek centrálisan blokkolják a dopamin-receptorokat, nincs prokinetikus hatásuk. A haloperidol az optimális szer, 2,5-15 mg napi dózisban szubkután vagy intravénásan adva vagy folyamatos szubkután vagy intravénás infúzióban csekélyebb aluszékonyság és antikolinerg hatás mellett csillapítja a hányingert. Az antikolinerg szerek, ilyen a 60-120 mg/nap adagú hyoscin butylbromid, antiemetikus hatásuk mellett perifériás antikolinerg hatás révén antiszekretoros hatásúak is. A szerotonin (5-HT3) receptor-antagonista ondansetron és granisetron olyan esetekben vethetők be, amikor az előbbi hányáscsillapítók hatástalanok.
A glükokortikoidok gyulladáscsökkentő hatásuk révén csökkentik a tumor körüli ödémát, és antiemetikus hatásuk is van. A klinikai gyakorlatban főként a dexamethason vált be 6-16 mg adagban intravénásan (23).
Az intesztinális hiperszekréciót csökkentő szerek közül hagyományos választást az antikolinerg szerek (scopolamin, hyoscin butylbromid) jelentettek, a szomatosztatin analóg octreotrid és hosszúhatású formulációja specifikusabb és hosszabban tartó antiszekretoros hatást eredményeznek (24) azáltal, hogy direkt módon gátolják a vazoaktív intesztinális polipeptid szekrécióját, csökkentik a gyomor szekréciót, a bél motilitását, az epeelválasztást, a splanchnikus értágulatot és bélfali ödémát. Az octreotidot 200-600 μg/óra folyamatos infúzióban alkalmazzák, titrálás a gyomortartalom volumenének követésével végezhető. Ha a retenciós volumen 500 cm3/nap alá csökken, a szonda eltávolítása megkísérelhető, a folyamatos infúzió felcserélhető intermittáló szubkután beviteli módra. A pozitív klinikai tapasztalatok és számos ezt dokumentáló közlemény mellett érdemes megemlíteni egy 2016-ban megjelent szisztematikus összefoglalót, amelyben a szerzők csak 7 olyan randomizált kontrollált vizsgálat eredményeit tudták összegezni, amelyek megfeleltek a bevonási kritériumoknak, és végül az volt a konklúziójuk, hogy MBO tüneti kezelésében a szomatosztatin analógokkal járó haszon alacsony evidencia szintű (25). A többinél drágább kezelési mód, és Magyarországon MBO-ban off label kezelésnek számít. A szekréciógátló protonpumpa-gátlók és hisztamin-2-receptor-antagonisták adjuvánsként használhatók MBO-ban, közülük hatékonyabbnak a ranitidint tartják kifejezettebb volumencsökkentő hatása miatt (26).
Egy újabb kezelési lehetőségről számoltak be kínai szerzők 2016-ban. Az MBO-t okozó gyomorrákos betegekben általuk alkalmazott metronomikus kemoterápia, amelynek lényege az, hogy hosszabb távú kisdózisú folyamatos kemoterápiát adnak, és kevesebb mellékhatás mellett a terápia érújdonképződést gátló hatását kihasználva befolyásolják a daganat növekedését, az MBO tüneteit is csökkenteni tudta, és jelentősen növelte az orális táplálkozásra képes betegek arányát (27).
A fentiekben részletezett gyógyszeres kezelési stratégia jó tünetkontrollt eredményez inoperábilis MBO-ban, és a nemzetközi irodalom szerint 30-40%-ban vezet az MBO spontán megoldódásához (16).

 

Következtetések

A székrekedést a palliatív ellátásban alapvetően a páciens definiálja. Ha a beteg székrekedést panaszol vagy hetente 3-nál kevesebb székletet ürít, elengedhetetlen a székelési habitus pontos felmérése. Legfontosabb a megelőzés. Kialakult székrekedés esetén székletlazító (makrogol, elektrolitok vagy laktulóz) és stimuláns hashajtó (pl. senna vagy nátrium picoszulfát) kombinációja javasolt általában, és a laxatívum kiválasztását egyénileg szükséges elbírálni. Rosttartalmú széklettömeg növelőket csak óvatosan vagy egyáltalán ne használjunk a palliatív ellátásban! A rectalis intervenciókat lehetőség szerint kerüljük, de szükség lehet a beavatkozásra speciális esetekben, vagy ha az orális gyógyszerelés eredménytelen volt. Opiát-antagonistákat előnyösen alkalmazhatunk opiátok indukálta székrekedésben.
A disszeminált peritoneális áttétek okozta malignus bélobstrukció gyanúja esetén a kórtörténet felvételén és a fizikális vizsgálaton túl képalkotó vizsgálat/ok végzése is szükséges, kizárandó a bélelzáródás primer okait, mivel ezek definitív kezelést igényelnek. Ha diagnosztizáltuk a malignus bélelzáródást (MBO), az átlagos túlélés néhány hét. Sebészeti beavatkozásnak, kevés kivételtől eltekintve, nincs szerepe az MBO ellátásában. A gyógyszeres kezelés eszközei a hatékony fájdalomcsillapítók, az antiemetikumok, amelyek közül a haloperidol az első választandó szer, a szteroidok (dexamethason) és az antiszekretoros szerek. Octreotid adása előnyös lehet az intesztinális szekréció és motilitás csökkentésében. A gyógyszeres kezelés fő célja az invazív orvosi beavatkozások kiváltása, a terminális állapotú beteg tüneteinek csökkentése, életminőségének javítása.

 

 

Irodalom

1. Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, Ellershaw JE, Elsner F, Eugene B, Gootjes JR, Nabal M, Noguera A, Ripamonti C, Zucco F, Zuurmond WW. European Consensus Group on Constipation in Palliative Care The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. On behalf of The European Consensus Group on Constipation in Palliative Care. Palliative Medicine 2008; 22: 796–807.
2. Potter J, Hami F, Bryan T, Quigley C. Symptoms in 400 patients referred to palliative care services: prevalence and patterns. Palliat Med 2003; 17(4): 310–314.
3. Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med 1998; 12(5): 375–382.
4. Goodman M, Low J, Wilkinson S. Constipation management in palliative care: a survey of practices in the United kingdom. J Pain Symptom Manage. 2005; 29(3): 238–244.
5. Rhondali W, Nguyen L, Palmer L, Kang DH, Hui D, Bruera E. Self-reported constipation in patients with advanced cancer: a preliminary report. J Pain Symptom Manage. 2013; 45(1): 23–32.
6. Candy B, Jones L, Larkin PJ, Vickerstaff V, Tookman A, Stone P. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015; 13;(5): CD003448.
7. Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation-–modern laxative therapy. Support Care Cancer 2003; 11(11): 679–685.
8. Camilleri M, Drossman DA, Becker G Webster LR, Davies AN, Mawe GM. Emerging treatments in neurogastroenterology: a multidisciplinary working group consensus statement on opioidinduced constipation. Neurogastroenterol Motil. 2014; 26(10): 1386–1395.
9. Poulsen JL, Brock C, Olesen AE, Nilsson M, Drewes AM. Evolving paradigms in the treatment of opioid-induced bowel dysfunction. Therap Adv Gastroenterol 2015; 8(6): 360–372.
10. Rentz AM, Yu R, Müller-Lissner S, Leyendecker P. Validation of the Bowel Function Index to detect clinically meaningful changes in opioid-induced constipation. J Med Econ 2009; 12(4): 371–383.
11. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, Davies A, Fudin J, Galluzzi KE, Gudin J, Lembo A, Stanos SP, Webster LR. Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Medicine 2015; 16(12): 2324–2337.
12. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennett MI, Brunelli C, Cherny N, Dale O, De Conno F, Fallon M, Hanna M, Haugen DF, Juhl G, King S, Klepstad P, Laugsand EA, Maltoni M, Mercadante S, Nabal M, Pigni A, Radbruch L, Reid C, Sjogren P, Stone PC, Tassinari D, Zeppetella G. European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC); European Association for Palliative Care (EAPC) Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13(2): e58–68.
13. Ferguson HJ, Ferguson CI, Speakman J, Ismail T. Management of intestinal obstruction in advanced malignancy. Ann Med Surg (Lond) 2015; 4(3): 264–270.
14. Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J Gynecol Cancer 2002; 12(2): 135–143.
15. Ripamonti C, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008; 44(8): 1105–1115.
16. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Malignant bowel obstruction in advanced cancer patients: epidemiology, management, and factors influencing spontaneous resolution. Cancer Manag Res 2012; 4: 159–169.
17. Kubota H, Taguchi K, Kobayashi D, Naruyama H, Hirose M, Fukuta K, Kubota Y, Yasui T, Yamada Y, Kohri K. Clinical impact of palliative treatment using octreotide for inoperable malignant bowel obstruction caused by advanced urological cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2013; 14(12): 7107–7110.
18. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, Bozzetti F, Capri S, De Conno F, Gemlo B, Hunt TM, Krebs HB, Mercadante S, Schaerer R, Wilkinson P. Working Group of the European Association for Palliative Care. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9(4): 223–233.
19. Baghdadi YM, Choudhry AJ, Goussous N, Khasawneh MA, Polites SF, Zielinski MD. Long-term outcomes of gastrografin in small bowel obstruction. J Surg Res.2016; 202(1): 43–48.
20. Mallo RD, Salem L, Lalani T, Flum DR. Computed tomography diagnosis of ischemia and complete obstruction in small bowel obstruction: a systematic review. J Gastrointest Surg 2005; 9(5): 690–694.
21. Low RN, Chen SC, Barone R. Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy: findings at MR imaging. Radiology 2003; 228(1): 157–165.
22. Tassinari D, Sartori S, Tamburini E, Scarpi E, Tombesi P, Santelmo C, Maltoni M. Transdermal fentanyl as a front-line approach to moderate-severe pain: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Palliat Care 2009; 25(3): 172–80.
23. Feuer DJ, Broadley KE. Systematic review and meta-analysis of corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancers. Systematic Review Steering Committee. Ann Oncol 1999; 10(9): 1035–1041.
24. Mercadante S, Porzio G. Octreotide for malignant bowel obstruction: twenty years after. Crit Rev Oncol Hematol 2012; 83(3): 388–392.
25. Obita GP, Boland EG, Currow DC, Johnson MJ, Boland JW. Somatostatin analogues compared with placebo and other pharmacologic agents in the management of symptoms of inoperable malignant bowel obstruction: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage 2016; 52(6): 901–919.
26. Clark K, Lam L, Currow D. Reducing gastric secretions–-a role for histamine 2 antagonists or proton pump inhibitors in malignant bowel obstruction? Support Care Cancer 2009; 17(12): 1463–1468.
27. Yang S, Li S, Yu H, Li S, Liu W, Liu X, Ma H. Metronomic chemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin for inoperable malignant bowel obstruction because of peritoneal dissemination from gastric cancer. Curr Oncol 2016; 23(3): e248–252.