Volume 3, Issue 4 / November 2017
reviews
Tápcsatornai és epeúti malignus szűkületek endoszkópos palliációja: indikáció, időzítés, költség és kimenet
A gyomor-bél traktus malignus folyamatai gyakran előrehaladott stádiumban kerülnek felismerésre, amikor kuratív kezelés már nem lehetséges.

A beteg ápolását és a beavatkozást végző csoportok közötti jó kommunikáció, szoros szakmai kapcsolat biztosíthatja az adott beteg számára a legmegfelelőbb palliatív alternatíva kiválasztását, és így az elérhető legjobb életminőség biztosítását. A közlemény a leggyakoribb malignus eredetű emésztőszervi elzáródások endoszkópos palliációs lehetőségeit ismerteti irányelvek és a legújabb tudományos közlemények alapján.

 

Endoscopic palliation of malignant stenosis in the gastrointestinal tract: indication, timing, cost and outcome
Malignant gastrointestinal lesions are frequently diagnosed at advanced stage, when curative therapy is not feasible. The most adequate palliative option and consequently the highest possible quality of life can be ensured for the given patient if good communication and professional relation exist between the palliative care team and the interventionist. The palliative endoscopic options are reviewed in the most frequent malignant gastrointestinal tract obstructions based on guidelines and current literature.

 

Bevezetés

A gyomor-bél traktus malignus folyamatai gyakran előrehaladott stádiumban kerülnek felismerésre, amikor a beteg rossz általános állapota és a folyamat kiterjedtsége miatt kuratív kezelés már nem lehetséges. Ebben a helyzetben a különböző palliatív kezelési alternatívákról általában kevés evidenciával rendelkezünk. Végstádiumú betegeknél a palliatív beavatkozások kockázatát, hatékonyságát kevés vizsgálat értékeli, és a különböző invazivitású tüneti kezelési lehetőségek összehasonlítása is nagyon ritkán célja a klinikai vizsgálatoknak. A végstádiumú betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek a beavatkozások szövődményeiben és kisebb eséllyel nyerik vissza a korábbi funkcionális állapotukat a csökkent tartalékok és a jelentős betegségteher miatt (1). A tápcsatornai szűkületek palliációjának elsődleges célja az életminőség javítása. A beavatkozástól elvárt, hogy gyors tüneti javulást eredményezzen rövid kórházi tartózkodás és szövődménymentesség mellett a szájon keresztüli táplálás fenntarthatóságával. Fontos továbbá mérlegelni a beteg életkorát, a várható túlélést és a kísérő betegségeket. A beavatkozást befolyásolja továbbá a szűkület helye és mértéke, valamint a helyben elérhető lehetőségek és nem utolsó sorban a beteg akarata is.
Előrehaladott betegség, rossz általános állapot, potenciálisan rövid prognózis esetén az alapellátást végző egészségügyi személyzet felelős a palliatív lehetőségek észszerű mérlegeléséért. Az adott beavatkozást végző csapat a tervezett intervencióra vonatkozó célzott betegtájékoztatásra és a kockázatok ismertetésére tud koncentrálni, feltételezve azt, hogy az alapellátók a prognózist, ápolási célokat és a beavatkozás hasznát illetően már egyeztettek a beteggel és hozzátartozóival (1). A beteg ápolását és a beavatkozást végző csoportok közötti jó kommunikáció, szoros kapcsolat biztosíthatja az adott beteg számára a legmegfelelőbb palliatív alternatíva kiválasztását, és így a beteg számára az adott körülmények között elérhető legjobb életminőség biztosítását.
Az alábbiakban a leggyakoribb malignus eredetű emésztőszervi elzáródások endoszkópos palliációs lehetőségeit, a döntési szempontokat, a beavatkozások hatékonyságát és szövődményeit ismerteti röviden a tanulmány irányelvek és a legújabb tudományos közlemények alapján.

 

Nyelőcsőrák

A betegség felismerésekor a betegek felében már metasztatikus a betegség. A nyelőcső-stent egyértelműen javítja a nyelészavart és az életminőséget. A nyelőcsőrák okozta elzáródás palliációs kezelési lehetőségei közé tartozó módszerek a szűkület tágítása, a radioterápia, a különböző tumorroncsoló technikák, öntáguló fémstent-behelyezés valamint a táplálás biztosítása szondabehelyezéssel vagy stoma kialakítással (2). Ezen lehetőségek közül a beteg számára legoptimálisabb kiválasztása elsősorban a daganat stádiumától és a beteg általános állapotától függ.
Súlyos, folyadék lenyelésére is jelentkező dysphagia esetén a legegyszerűbb és leggyorsabb módszer tápszonda levezetése, ami a legbiztonságosabban endoszkópos és röntgenkontroll segítségével végezhető. Az endoszkóposan nem átjárható daganatok esetén a vezetődrót a szűkületen át általában könnyen a gyomorba vezethető, majd ennek segítségével a tápszonda lehelyezhető. Ezzel biztosítható a beteg enterális táplálása addig, amíg a daganat stádiuma megállapítást nyer, és multidiszciplináris döntés születik a további kezelésről. Táplálási ajánlások alapján perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) javasolt, ha a szondatáplálás ideje 2-3 hétnél hosszabb, azonban a sebészetre váró nyelőcsődaganatos betegek ez alól kivételt képeznek, mert PEG behelyezése a későbbi gyomorcsöves rekonstrukciós műtétet akadályozza (3).
A szűkület tágításától csak rövidtávú eredmény várható, és a perforáció kockázata is nagy, ezért önmagában nem javasolt. Ismertek különböző tumorroncsoló eljárások is, mint például az alkoholos injektálás, továbbá a lézeres, argon plazmás vagy fotodinámiás módszerek. Ezek a daganat méretének csökkentését célzó endoszkópos módszerek hatékonyak ugyan, de csak átmeneti eredményt adnak, gyakran kell ismételni a beavatkozást. Részben a fentiek miatt, másrészt a lézer és a fotodinámiás terápia jelentős költségei miatt azonban széles körben ezek az eljárások nem terjedtek el.
Malignus eredetű dysphagia palliációjára előrehaladott stádiumban részlegesen vagy teljesen fedett öntáguló fémstent behelyezését javasolják az irányelvek (3). A stentbehelyezés sikeressége közel 100%-os, és 1-2 napon belül a nyelési nehézség jelentősen javul. A leggyakoribb korai szövődmények közé tartozik a súlyos fájdalom, vérzés, migráció, reflux, aspiráció (1. táblázat). A szövődmények ellenére a legjobb életminőség stentbehelyezéssel biztosítható (2).
Nem javasolt azonban fémstent-behelyezés akkor, ha a kezelési tervek között radioterápia szerepel és akkor sem, ha a későbbiekben műtét tervezett. Radioterápia során a nyelési zavar javulása 4-6 hét múlva várható csak, szemben a fémstent-behelyezés utáni gyors eredménnyel, azonban életet veszélyeztető komplikációk előfordulása miatt az ESGE  irányelv alapján a kettő kombinációja nem ajánlott (3). Preoperatív stentbehelyezés onkológiai szempontból is kedvezőtlen, ugyanis az R0-reszekció arányát 86%-ról 71%-ra csökkentette és a 3 éves túlélés is jelentősen, 44%-ról 25%-ra csökkent egy közel 3000 beteget értékelő vizsgálat eredményei alapján (4).

 

Gyomorkimeneti szűkületek

A gyomorkimenet malignus szűkületét disztális gyomorrák, hasnyálmirigyrák, ritkábban más daganatok (epehólyag, epeút, vastagbél) vagy metasztatikus folyamatok okozhatják. A gyomorkimeneti szűkületet okozó daganat általában már lokálisan előrehaladott stádiumú vagy metasztatikus betegség, ahol a várható túlélés 3-6 hónapra tehető, azaz erre az időszakra kell a tápcsatorna átjárhatóságát biztosítani valamilyen palliatív módszerrel. Rövidtávon tápszonda átvezetése a szűkületen itt is szóba jön, de tartósabb megoldást gasztro-entero anasztomózis (GEA) vagy endoszkópos stentbehelyezés jelent. A két módszert összehasonlító randomizált vizsgálat csak néhány esetben és kis betegszámmal történt. Egy közelmúltban megjelent metaanalízis alapján stentbehelyezés esetén az orális táplálás gyorsabban elkezdhető, a kórházi ápolás ideje rövidebb, a szövődményráta alacsonyabb és a kezelési költség is körülbelül fele a sebészeti beavatkozáshoz képest (2. táblázat) (5).
A palliatív eljárás megválasztásánál a beteg általános állapota mellett figyelembe veendő az is, hogy mi okozza az elzáródást. A hasnyálmirigyrák rövid túlélési idejéhez képest gyomorrák esetén jónéhány hónappal hosszabb túlélésre lehet számítani, főként ECOG  0–1 státuszú betegek esetén. Amennyiben a várható túlélés 6 hónapnál hosszabb, GEA választása előnyösebb lehet, mert műtétet követően nem kell az elzáródás kiújulásával számolni, ami hosszabb túlélés esetén 40%-ot is meghaladhat a stentelt csoportban, szemben sebészeti kezelés 10% körüli értékével (6).

 

Malignus epeúti szűkületek

A malignus epeúti elzáródások két leggyakoribb oka a hasnyálmirigyrák és az epevezeték adenocarcinomája, mellettük még a Vater-papillából kiinduló daganat, májkapui nyirokcsomó-áttétek, illetve ritkábban duodenumból kiinduló daganat is okozhat elzáródást. A hasnyálmirigyrák és a disztális cholangiocarcinoma elkülönítése sokszor nehéz, mindkettő egyaránt rossz prognózisú betegség. A hasnyálmirigyrák felismerésekor az esetek csak körülbelül ötödében reszekálható, 70-80%-os valószínűséggel epeúti elzáródást és 10-25%-os valószínűséggel duodenum-elzáródást okoz. Fentieknek megfelelően a betegek többségénél az epeúti elzáródás palliatív megoldása lesz a feladat. Az endoszkópos epeúti drenázs az esetek >80%-ában hatékony, a sebészeti módszernél alacsonyabb morbiditású (7). A drenázs történhet egy vagy több műanyag stent vagy öntáguló fémstent behelyezésével. Az öntáguló fémstentek drágábbak, de a visszatérő epeúti elzáródás kockázata kisebb, mint a műanyag stentek esetén, amelyek átjárhatósága 3-6 hónap közötti időszakra tehető. Fentiek alapján amennyiben a beteg túlélése 4 hónapnál rövidebb, műanyag stent alkalmazása költséghatékonyabb, míg hosszabb várható túlélés esetén már első alkalommal is fémstent behelyezése javasolt (7). A betegek túlélése a kezdeti észleléskor nehezen meghatározható, azonban Wilcox és munkatársai tanulmánya alapján mind a 70 alatti Karnofsky-pontszám mind pedig a metasztatikus betegség rövid túlélést jelent, és ezek fennállása esetén a műanyag stent megfelelő választás (8).
Fémstentek esetén is előfordul stent-diszfunkció, amit tumorbenövés vagy túlnövés okozhat, de törmelék okozta lumenelzáródás és migráció is előfordulhat. A tumorbenövés kivédésére fedett fémstenteket fejlesztettek ki, azonban egy metaanalízis alapján a fedett és fedetlen fémstentek átjárhatóságában nem volt különbség, míg a migráció sokkal gyakoribb volt fedett stentek esetén (9).
Újabb adatok alapján már 3 hónapos vagy rövidebb túlélésű betegeknél sem volt különbség a fémstenttel vagy a műanyag stenttel kezelt csoport esetén az összes költséget illetően (10). A költséghatékonyságot a fémstent ára mellett az endoszkópos retrográd cholangio-pancreatográfia (ERCP) költsége is befolyásolja, ami jelentősen különbözhet az egyes országokban. Egy korábbi tanulmány szerint a kezdeti fémstent-behelyezés akkor költséghatékony, ha a stent ára nem haladja meg az endoszkópos összes költség felét (11). Egy újabb koreai tanulmány szerint akkor is költséghatékony lehet fémstent alkalmazása már rövid túlélés esetén is, ha a stent ára az ERCP költségének négyszerese (12). Egy hazai tanulmányban Daróczi és munkatársai azt találták, hogy már két hónapos túlélés esetén sem jelentett nagyobb összköltséget fémstent alkalmazása malignus epeúti szűkületek kezelésében (13).
Hiláris szintű inoperábilis malignus elzáródásban is egyértelmű a fémstentek alkalmazásának az előnye 3 hónapot meghaladó túlélés esetén a műanyag stentekhez képest. A beavatkozás nehézsége miatt fontos azonban, hogy az intervenciót gyakorlott endoszkópos végezze tercier centrumban. Bismuth III-as és IV-es stádiumú tumorok esetén a perkután drenázs sikeresebb és kevesebb szövődménnyel jár, mint az endoszkópos módszer (7).

 

Colorectalis malignus szűkületek

Colorectalis rák akár az esetek 30%-ában akut vastagbél-elzáródás formájában jelentkezik, ami rossz prognózist jelent, ugyanis az 5 éves túlélés ilyenkor csak 20% körüli, és a sürgős sebészeti beavatkozás mortalitása is nagy, 15-20%-ra tehető. Ezekben az esetekben öntáguló fémstent alkalmazása rövidtávon egyértelműen kedvezőbb. Akut elzáródásban azonban a potenciálisan gyógyítható esetekben stent alkalmazása általában nem javasolt, mert a tumoros szűkület tágítása a tumor terjedését okozza (14). 70 évnél idősebb, és/vagy posztoperatív mortalitás magas kockázata esetén azonban öntáguló fémstent alkalmazása elfogadható alternatívát jelent.
Inoperábilis folyamat esetén sebészeti beavatkozáshoz képest a stentelt csoportban a sikeresség aránya alacsonyabb ugyan, de a kórházi ápolás ideje rövidebb, kemoterápia hamarabb indítható és a 30 napos mortalitás alacsonyabb, míg az összes szövődmény arány és az átlagos túlélés nem különbözik egy 837 beteg adatait összesítő metaanalízis alapján (3. táblázat) (15). A sebészeti palliáció hosszabb várható élettartam esetén jobb alternatíva. A stentkezelés valószínűleg olcsóbb, de az életminőségi mutatók összehasonlítására kevés adat áll rendelkezésre.
Az ESGE irányelve alapján malignus vastagbél-elzáródás palliatív kezelésére stent behelyezése a preferált kezelés, amennyiben a beteg nem kap vagy nem fog kapni angiogenezis gátló (például bevacizumab) kezelést (14). Bevacizumab kezelés mellett a perforáció aránya szignifikánsan magasabb palliatív stentelést követően, mint a kemoterápiában nem részesült csoportban vagy a bevacizumabot nem tartalmazó kemoterápiás csoportban (12,5%, 9%, illetve 7%) (16). Szövődmények további rizikótényezői a teljes elzáródás, kis tapasztalatú endoszkópos (kevesebb, mint 20 beavatkozás), a szűkület tágítása, és a 22 mm-nél kisebb stentátmérő (17).

 

Következtetések

A tápcsatornai szűkületet okozó rosszindulatú betegségek jelentős része már a felismeréskor előrehaladott stádiumú, így nagyon sokszor csak palliatív kezelésre marad lehetőség, és a várható túlélés csak hónapokra tehető. A malignus tápcsatornai szűkületek lokalizációtól függetlenül hatékonyan kezelhetők öntáguló fémstent-behelyezéssel, ami a beteg számára kisebb terhelést, az ellátó-rendszer számára alacsonyabb költséget jelent. Jó általános állapotú, hosszabb túlélésű betegeknél a palliatív sebészeti megoldás is mérlegelendő, mert az hosszabb távon általában jobb eredményű. A stenttel kezelt betegekben 6 hónapon túl a stentelzáródás, illetve a stenttel összefüggő egyéb szövődmények kockázata fokozatosan nő. A stenttel kapcsolatos szövődmények általában ismételt endoszkópos intervencióval, újabb stentbehelyezéssel megoldhatók, de a költséghatékonyságot az ismételt beavatkozások csökkentik.
Végstádiumú beteg számára a legmegfelelőbb palliatív alternatíva kiválasztásához és ezzel a lehető legjobb életminőség biztosításához elengedhetetlen a beteg ápolását és a palliatív intervenciót végző egészségügyi személyzet közötti jó szakmai kapcsolat és megfelelő információcsere. Csak így biztosítható a korrekt tájékoztatás és ennek következményeként a betegelégedettség, valamint az ellátórendszerrel kapcsolatos bizalom növelése.

 

Irodalom

1. Dy SM, Harman SM, Braun UK, Howie LJ, Harris PF, Jayes RL. To stent or not to stent: an evidence-based approach to palliative procedures at the end of life. J Pain Symptom Manage 2012; 43(4): 795–801.
2. Committee ASoP, Evans JA, Early DS, Chandraskhara V, Chathadi KV, Fanelli RD, Fisher DA, Foley KQ, Hwang JH, Jue TL, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD, American Society for Gastrointestinal E. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2013; 77(3): 328–334.
3. Spaander MC, Baron TH, Siersema PD, Fuccio L, Schumacher B, Escorsell A, Garcia-Pagan JC, Dumonceau JM, Conio M, de Ceglie A, Skowronek J, Nordsmark M, Seufferlein T, Van Gossum A, Hassan C, Repici A, Bruno MJ. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2016; 48(10): 939–948.
4. Mariette C, Gronnier C, Duhamel A, Mabrut JY, Bail JP, Carrere N, Lefevre JH, Meunier B, Collet D, Piessen G, Group-FRENCH-AFC FW, Group-FRENCH-AFC FW. Self-expanding covered metallic stent as a bridge to surgery in esophageal cancer: impact on oncologic outcomes. J Am Coll Surg 2015; 220(3): 287–296.
5. Nagaraja V, Eslick GD, Cox MR. Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction-a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials. J Gastrointest Oncol 2014; 5(2): 92–98.
6. Miyazaki Y, Takiguchi S, Takahashi T, Kurokawa Y, Makino T, Yamasaki M, Nakajima K, Mori M, Doki Y. Treatment of gastric outlet obstruction that results from unresectable gastric cancer: Current evidence. World J Gastrointest Endosc 2016; 8(3): 165–172.
7. Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, Deviere J, Laugiers R, Heresbach D, Costamagna G, European Society of Gastrointestinal E. Biliary stenting: indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy 2012; 44(3): 277–298.
8. Wilcox CM, Kim H, Seay T, Varadarajulu S. Choice of plastic or metal stent for patients with jaundice with pancreatico-biliary malignancy using simple clinical tools: a prospective evaluation. BMJ Open Gastroenterol 2015; 2(1): e000014.
9. Almadi MA, Barkun AN, Martel M. No benefit of covered vs uncovered self-expandable metal stents in patients with malignant distal biliary obstruction: a meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013; 11(1): 27–37 e21.
10. Walter D, van Boeckel PG, Groenen MJ, Weusten BL, Witteman BJ, Tan G, Brink MA, Nicolai J, Tan AC, Alderliesten J, Venneman NG, Laleman W, Jansen JM, Bodelier A, Wolters FL, van der Waaij LA, Breumelhof R, Peters FT, Scheffer RC, Leenders M, Hirdes MM, Steyerberg EW, Vleggaar FP, Siersema PD. Cost Efficacy of Metal Stents for Palliation of Extrahepatic Bile Duct Obstruction in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology 2015; 149(1): 130–138.
11. Yeoh KG, Zimmerman MJ, Cunningham JT, Cotton PB. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest Endosc 1999; 49(4 Pt 1): 466–471.
12. Yoon WJ, Ryu JK, Yang KY, Paik WH, Lee JK, Woo SM, Park JK, Kim YT, Yoon YB. A comparison of metal and plastic stents for the relief of jaundice in unresectable malignant biliary obstruction in Korea: an emphasis on cost-effectiveness in a country with a low ERCP cost. Gastrointest Endosc 2009; 70(2): 284–289.
13. Daroczi T, Bor R, Fabian A, Szabo E, Farkas K, Balint A, Czako L, Rutka M, Szucs M, Milassin A, Molnar T, Szepes Z. (Cost-effectiveness trial of self-expandable metal stents and plastic biliary stents in malignant biliary obstruction). Orv Hetil 2016; 157(7): 268–274.
14. Van Hooft JE, van Halsema EE, Vanbiervliet G, Beets-Tan RG, DeWitt JM, Donnellan F, Dumonceau JM, Glynne-Jones RG, Hassan C, Jimenez-Perez J, Meisner S, Muthusamy VR, Parker MC, Regimbeau JM, Sabbagh C, Sagar J, Tanis PJ, Vandervoort J, Webster GJ, Manes G, Barthet MA, Repici A, European Society of Gastrointestinal E. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Gastrointest Endosc 2014; 80(5): 747–761; e741–775.
15. Zhao XD, Cai BB, Cao RS, Shi RH. Palliative treatment for incurable malignant colorectal obstructions: a meta-analysis. World journal of gastroenterology. WJG 2013; 19(33): 5565–5574.
16. van Halsema EE, van Hooft JE, Small AJ, Baron TH, Garcia-Cano J, Cheon JH, Lee MS, Kwon SH, Mucci-Hennekinne S, Fockens P, Dijkgraaf MG, Repici A. Perforation in colorectal stenting: a meta-analysis and a search for risk factors. Gastrointest Endosc 2014; 79(6): 970–982 e977; quiz 983 e972, 983 e975.
17. Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors. Gastrointest Endosc 2010; 71(3): 560–572.