Volume 5, Issue 2 / June 2019
reviews
Helicobacter pylori – aktualitások
Bár a Helicobacter pylori felfedezése óta a peptikus fekély kezelése nagyrészt megoldottá vált, máig figyelmet érdemel ez a kórokozó, hiszen a gyomorrák és MALT-lymphoma szempontjából az egyik fő kockázati tényező. Diagnosztikus megközelítése különböző gyermekkorban és felnőttkorban: gyermekkorban a diagnózis endoszkópos és szövettani vizsgálaton alapul, ezzel szemben felnőttkorban bizonyos helyzetekben elfogadható a „test and treat” megközelítés is.

Gyermekkorban például csak igazolt Helicobacter pylori okozta gyulladás, fekély esetén indokolt az eradikáció, míg felnőttkorban minden pozitív esetben ajánlott a kezelés függetlenül a tünetektől vagy az endoszkópos lelettől. Az eradikáció sikerességét rontja a rezisztenciahelyzet és a betegek adherenciája. A kezelés probiotikummal történő kiegészítése segítheti az eradikációt, és javíthatja a beteg adherenciáját.

Kulcsszavak: H. pylori, probiotikum, kezelés, diagnosztika


Helicobacter pylori – an update

Since the identification of Helicobacter pylori the treatment of peptic ulcers has been solved. Although, Helicobacter pylori still requires attention because of its role in gastric adenocarcinoma and MALT-lymphoma. Diagnostic and treatment strategy is different in childhood and adulthood. In children, the diagnosis is based on the endoscopic and histological results meanwhile, in adults the „test and treat” approach is acceptable. Eradication is recommended in case of documented inflammation and ulcer due to Helicobacter pylori in children. However, Helicobacter pylori should be eradicated in all adults independently the endoscopic picture and histological results. The success of eradication is affected by the resistance of bacteria and the adherence of the patients. Probiotic supplementation may increase the rate of eradication and improve the adherence.

Keywords: H. pylori, probiotics, therapy, diagnostics

Bevezetés

A Helicobacter pylori (H. pylori) infekció az egyik leggyakoribb bakteriális fertőzés a Földön (1). Prevalenciája jelentősen eltér a fejlődő és fejlett országokban (5-10% vs. 80%) (2, 3). Kóroki tényezőként tartjuk számon a peptikus fekély és a gyomor karcinóma szempontjából. A H. pylori infekció és eradiká­ciójának kérdése így jelentős populációt érint. Napjaink nagy problémája a terjedő antibiotikum-rezisztencia miatt az elégtelen eradikációs ráta. Az eradikáció kapcsán minden olyan tényezőt, kezelési lehetőséget érdemes alkalmazni, amely segíti a H. pylori kiirtását és csökkenti a kombinált antibiotikum-kezelés okozta mellékhatások gyakoriságát.

Epidemiológia, patofiziológia, klinikum

H. pylori fő rezervoárja az ember. A H. pylorival történő kolonizáció rendszerint már gyermekkorban megtörténik (4, 5), az infekció szempontjából kockázati tényező az alacsonyabb szocioökonomóiai státusz, a testvérek száma, és a fertőzött szülő, elsősorban az anyai kolonizáció (6), valamint a fejlődő országokban a fertőzött ivóvíz jelentős szerepet játszik a populáció átfertőzöttsége szempontjából (7).

A gyomor kolonizációja krónikus gastritishez vezet, amely rendszerint tünetmentes. Azonban a fertőzöttek egy részé­ben a krónikus gastritis progressziójaként peptikus fekély, atrófiás gastritis, mucosa-asszociált lymphoma (MALT-lymphoma) vagy gyomor adenocarcinoma alakul ki. Gyermekkorban a legfőbb manifesztáció az antrum gastritis, a fekélyképződés ritkább. Sajátos forma az antrumban látható nodularis hyperplasia.

Diagnosztika

Kinél végezzük a H. pylori diagnosztikát?
A jelenlegi irányelvek szerint fiatal felnőtteknél (60 év alatt) dyspepsiás panaszok esetén alarm tünetek hiányában a „test and treat” megközelítés alkalmazható (8). Meg kell azonban jegyezni, hogy egy metaanalízis szerint az „endoscopy and treat” kis különbséggel, de szignifikánsan jobbnak bizonyult (9). Tekintettel arra, hogy szoros korreláció figyelhető meg a H. pylori prevalenciája és társuló betegségek (fekély, adenocarcinoma) incidenciája között, ésszerűnek látszik két stratégiát az epidemiológiai adatok tekintetében megválasztani. Azaz az alacsony H. pylori prevalenciájú területeken megfontolandó az „endoscopy and treat” stratégia. A dyspepsiás tünetek miatt elvégzett felső endoszkópia során alapvető a szövettani mintavétel a H. pylori kizárására.

Gyermekkorban a krónikus hasfájás hátterében indokolatlan H. pylori infekciót noninvazív vizsgálattal keresni és kezelni, ugyanis a krónikus hasfájás miatt vizsgált gyermekeknél elvégzett eradikáció nem bizonyult előnyösnek.

Szükséges a H. pylori infekció irányában diagnosztikus vizsgálatot végezni azoknál, akiknek peptikus fekélye vagy low-grade MALT-lymphomája van vagy az anamnézi­sében peptikus fekély, illetve korai gyomorrák reszekciója szerepel (1, 8). Mind a gyermekkori, mind a felnőtt irányelvek ajánlják az Immun thrombocytopeniás (ITP) betegek körében és gyermekkorban a terápiarefrakter anémia, felnőttkorban az azonosított etiológia nélküli vashiányos anémia esetén a H. pylori diagnosztika elvégzését (1. táblázat) (1, 8, 10).

1. táblázat: H. pylori megközelítése gyermekkorban és felnőttkorban

Milyen vizsgálatot végezzünk a H. pylori kimutatására?
A leginkább ajánlott nem-invazív vizsgáló eljárás UBT. A 13C-UBT szenzitivitása és specificitása igen magas, előnyben részesítendő a 14C-UBT-vel, amely a sugárterhelés miatt gyermekeknél és várandósoknál nem javasolt. Hasonlóan megbízható a székletantigén-teszt. A felnőtt ajánlások szerint a szerológiai vizsgálatok validációt követően javasolhatóak, gyermekkorban egyáltalán nem ajánljak ezeket a teszteket (8).

A rapid urea teszt (RUT) az elsővonalbeli invazív diagnosztikus eljárás, mivel lehetővé teszi az azonnali kimutatást és kezelést. A gyomortükrözés során öt biopszia vétele javasolt (2 antrum és 2 corpus, 1 incisura). A legtöbb esetben a H. pylori kimutatható hisztokémiai vizsgálattal a gyomorban.

Kezelés

Kinél kezdjünk eradikációt?
A felnőtt ajánlások gyakorlatilag a H. pylori pozitivitás esetén mindenkinél javasolják az eradikációt függetlenül a fekély jelenlététől, részben a dyspepsiás tünetek várható csökkenése, részben a malignus betegségek kockázata miatt (11). Gyermekkorban igazolt gyomor- vagy duo­denális fekély esetén javasolt egyértelműen a kezelés. Gyermekkorban a kezelés ellen szól a nagy eséllyel történő rekolonizáció, az igen alacsony kockázat a malignus betegségek szempontjából, továbbá az a tény, hogy a vizsgálatot indokoló hasfájás gyakran nem múlik az eradikációt követően.

Hogyan kezeljük?
A H. pylori növekvő rezisztenciája világszerte nehézséget okoz függetlenül attól, hogy alacsony vagy magas bevé­telű országokról van szó. A clarythromycin-rezisztencia Nyugat-, Közép- és Dél-Európában 20% feletti, Kínában eléri az 50%-ot, míg Svédországban csak 15% (12, 13).

Magas clarythromycin-rezisztencia esetén 10-14 napos bizmuttartalmú négyes eradikáció (PPI+tetracyclin+met­ronidazol+bizmut) javasolt, amelynek sikeressége 85-90%-os, vagy 10-14 napos bizmut nélküli négyes kombináció kísérelhető meg (protonpumpagátló + amoxicillin + clarythromycin + metronidazol) (8). Amennyiben a bizmuttal kombinált négyes terápia nem hatásos, fluorokinolonnal (levofloxacin) kombinált hármas vagy négyes terápia jöhet szóba. Két kezelés után tenyésztés, és antibiotikum-rezisztencia vizsgálat javasolt.

Mivel az antibiotikum-kezelés dysbacteriosist okozhat, célszerű a kezeléssel párhuzamosan probiotikumot adni. A probiotikum szupplementáció elősegíti az eradikációt, és csökkenti a kezelés mellékhatásait (14–16). A WGO ajánlása alapján többek között Lactobacillus reuteri adása javasolt, amely ez előbb leírt kettős paramétert teljesíti (17). A probiotikum-terápiát az antibiotikumok adását követően még legalább 2 hétig folytatni kell. Lényeges, hogy a sikeres eradikáció egyik meghatározó tényezője a beteg adherenciája, amit a probiotikum alkalmazása elősegíthet a mellékhatások csökkentésével.
Kontrollvizsgálat a kezelés befejezése után 4-8 héttel történjen, az eradikáció igazolására elsősorban a nem-invazív UBT vagy székletantigén-teszt javasolt (8).

Következtetések

A H. pylori prevalenciája a fejlett országokban jelentősen csökkent az elmúlt évtizedekben és a fejlődő országokban is hasonló tendencia látható. Ennek ellenére nem szabad ezt a baktériumot és az általa okozott kórképeket elfelejteni, hiszen aggasztóan magas az antibiotikum-rezisztencia és a nem elégséges eradikációs ráta. Minden olyan tényező, amely segít javítani ezt a hányadost, továbbá csökkenti a kezelés mellékhatásait: kiemelésre érdemes. Ilyen pro­biotikum, például a Lactobacillus reuteri. Máig nem tisztázott, hogy miért marad a populáció nagy része tünetmentes, és másoknak miért, hogyan alakul ki gyomorfekély, MALT-lymphoma vagy gyomorkarcinóma.

Irodalom

1. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2017; 112: 212–39. doi: 10.1038/ajg.2016.563
2. Calvet X, Ramirez Lazaro MJ, Lehours P, Megraud F. Diagnosis and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2013; 18 Suppl 1: 5–11. doi: 10.1111/hel.12071
3. Goh KL, Chan WK, Shiota S, Yamaoka Y. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter. 2011; 16 Suppl 1:
1–9. doi: 10.1111/j.1523-5378.2011.00874.x
4. Sinha SK, Martin B, Gold BD, et al. The incidence of Helicobacter pylori acquisition in children of a Canadian First Nations community and the potential for parent-to-child transmission. Helicobacter. 2004; 9: 59–68. PMID: 15156905
5. Malaty HM, Haveman T, Graham DY, Fraley JK. Helicobacter pylori infection in asymptomatic children: impact of epidemiologic factors on accuracy of diagnostic tests. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 35: 59–63. PMID: 12142811
6. Eusebi LH, Zagari RM, Bazzoli F. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2014; 19 Suppl 1: 1–5. doi: 10.1111/hel.12165
7. Krumbiegel P, Lehmann I, Alfreider A, et al. Helicobacter pylori de-
ter-mi-nation in non-municipal drinking water and epidemiological fin-dings. Isotopes Environ Health Stud. 2004; 40: 75–80. doi: 10. 1080/ 10256010310001639868
8. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017; 66: 6–30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288
9. Ford AC, Qume M, Moayyedi P, et al. Helicobacter pylori "test and treat" or endoscopy for managing dyspepsia: an individual patient data meta-analysis. Gastroenterology. 2005; 128: 1838–44. PMID: 15940619
10. Jones NL, Koletzko S, Goodman K, et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 991–1003.doi: 10.1097/MPG.000000000000159411. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64:1353-67. DOI:10.136/gutjnl-2015-309252.10.1136/gutjnl-2015-309252.
12. Thung I, Aramin H, Vavinskaya V, et al. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:514-33. DOI: 10.1111/apt.13497.10.1111/apt.13497.
13. Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2013;62:34-42. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302254
14. Feng JR, Wang F, Qiu X, et al. Efficacy and safety of probiotic-supplemented triple therapy for eradication of Helicobacter pylori in children: a systematic review and network meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73:1199-208.DOI: 10.1007/s00228-017-2291-6.
15. Emara MH, Mohamed SY, Abdel-Aziz HR. Lactobacillus reuteri in management of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial. Therap Adv Gastroenterol. 2014;7:4-13.DOI: 10.1177/1756283X13503514.
16. train Combination In Helicobacter pylori Infection: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Journal of Clinical Gastroenterology. 2014;48:407-13.DOI: 10.1097/mcg.0000000000000007.
17. Guidelines WGOG. Prebiotics and probiotics. 2017:http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/probiotics-and-prebiotics-english-2017.pdf

További irodalom megtalálható a szerkesztőségben, valamint 
a www.gastronews.olo.hu weboldalon.