Volume 1, Issue 4 / December 2015
reviews
Az endoszkópos ultrahangvizsgálat jelentősége és perspektívái
Az endoszkópos ultrahangvizsgálat a magas ultrahang-frekvenciának köszönhetően alkalmas a tápcsatorna fali rétegeinek elkülönítésére és az azt övező szervek nagyfelbontású vizsgálatára. Bár jelenleg is nélkülözhetetlen szerepet tölt be a korai nyelőcső-, gyomor-, pancreas- és rectumtumorok stagingjében, az utóbbi években egyre inkább a terápiás jelentősége került előtérbe. Az összefoglaló közleményünk célja az endoszkópos ultrahangvizsgálat perspektíváinak, a benne rejlő potenciális lehetőségeknek a bemutatása, amely eljárások többsége még nem honosodott meg a jelen magyarországi gyakorlatban. Emellett röviden áttekintjük az EUH magyarországi történetét.
Magyarországon az endoszkópos ultrahang (EUH) egyre elterjedtebb és elismertebb diagnosztikus módszer annak ellenére, hogy a mögötte lévő finanszírozás az eljárást veszteségessé teszi. Az endoszkópos modalitások közül hazánkban ez a módszer tudhatja magáénak az első li­cenc­vizsgát, az oktatása azonban még nem teljesen kiforrott.
Úgy véljük, hogy az EUH, mint vizsgáló módszer a gasztroenterológus kezében vitathatatlan indikációkkal bír, melyeket korábbi tanulmányainkban már összegeztünk (elérhetőség: www.euh.hu). Jelen összefoglaló cikkünkben az EUH jelentőségét elsősorban csak jövőbe mutatóan kívánjuk vizsgálni, megjelölni a benne rejlő jelentős potenciált. Látnunk kell ugyanakkor, hogy ezen metodikák egy része külföldön már a rutin gasztroenterológiai gyakorlat részét képezi.
Az EUH-ot Wild és Reid 1956-ban a prosztata vizsgálatára fejlesztette ki, de korán nyilvánvalóvá vált az eljárásban rejlő potenciál, és röviddel később elkészültek az első felső tápcsatornai echoendoszkópok is. Az eljárást a ’80-as évek elejétől már világszerte alkalmazták, és sorra közölték le a vele kapcsolatos új eredményeket. Az első magyarországi tapasztalatokról Szebeni Ágnes és munkatársai számoltak be 1990-ben, és felhívták a figyelmet az eljárásnak a hagyományos képalkotó vizsgálatokkal, valamint a gasztroszkópiával szembeni előnyeire (1). Egy évvel később Bohák Ágnes és munkatársai 91 malignus nyelőcsőtumoros beteg radiális EUH-val nyert tapasztalataikat publikálták. Összefoglalták a daganatok lokális kiterjedésének és a nyirokcsomó-érintettség elbírálásának szempontjait (2). 1992-ben Papp Ilona és munkatársai az EUH-nak a gyomortumorok stagingjében, a benignus és malignus eredetű gyomorfekélyek differenciáldiagnosztikájában betöltött szerepét elemezték (3). 1999-ben megjelent közleményükben Pakodi Ferenc és munkatársai a radiális EUH jelentőségét hangsúlyozták a nyelőcsőtumorok preoperatív stádium-besorolásában (4). 1997-ben Winternitz Tamás és munkatársai elsőként számoltak be a konvex echoendoszkópokkal nyert tapasztalatairól (5). Ezek, a mechanikus forgófejjel ellátott elődjeikhez képest már rendelkeztek munkacsatornával, így mintavételt és esetlegesen terápiás intervenciót is lehetővé tettek. Vidéki centrumok közül 2003-ban Altorjay professzor által vezetett debreceni laborban került beszerzésre elsők között a szektorfejes echoendoszkóp.
A magyarországi endoszonográfia fejlődésének újabb lökést 2006 jelentette, amikor a Budapesten és Szegeden megjelentek az első, elektronikus, nagyfelbontású radiális echoendoszkópok, illetve az első lineáris EUH a budapesti Bajcsy-Zsilinszky Kórházban. Ezt követően az egyetemi klinikákon és oktató kórházakban való megjelenése mindössze néhány évet váratott magára. Az eljárás Kecskeméten, Debrecenben, Győrben, Zalaegerszegen és Székesfehérváron is több éves múltra tekint vissza, a közelmúltban pedig Pécset és Gyulán is megnyílt az EUH-labor. A közeljövőben a szerveződő endoszonográfiás képzésnek köszönhetően új, licencvizsgával rendelkező szakemberek kezdik majd meg munkájukat, amely várhatóan további EUH-centrumok megjelenéséhez fog vezetni. A Magyar Gasztroenterológiai Társaságon belül 2012-ben alakult meg az Endoszkópos Ultrahang Szekció, amely önálló blokkal képviselteti magát az éves Nagygyűlésen. Szegeden már 5. éve kerül megrendezésre az élő bemutatóval egybekötött endoszonográfiás továbbképzés.
 
Diagnosztikus endoszkópos ultrahang
 
Az EUH az endoszkópia és a magas frekvenciájú ultrahangvizsgálatot ötvözve egy speciális diagnosztikus ablakon keresztül teszi lehetővé a tápcsatorna és az azt körülvevő szervek nagyfelbontású vizsgálatát. Kiválóan alkalmas a fali rétegek elkülönítésére, a kis elváltozások diagnosztikájára. A korai nyelőcső-, gyomor-, pancreas- és rectumtumorok stagingjében a legérzékenyebb és a nemzetközi ajánlások alapján elsődlegesen választandó diagnosztikus módszer (6–8). A felső tápcsatornai submucosus képletek diagnosztikájában, a műtéti indikáció elbírálásában és szükség esetén a szövettani verifikációban van jelentősége (9). Az eljárás klinikai hasznát tovább fokozza, hogy bizonyos mediastinalis és hasi területeken lévő léziók biopsziája egyéb módszerrel nem lenne lehetséges.
A vizsgálatok emelkedő számának köszönhetően sorra derült fény az eljárás korlátaira (pl. gyulladásos és malignus eltéréseinek, benignus és malignus eredetű lymphadenomegaliának differenciáldiagnosztikája stb.). Ezek leküzdésére irányuló törekvések az EUH gyors technikai fejlődését és a képminőség javítására olyan új módszerek megjelenését eredményezték, mint többek között a 2000-es évek elején a mechanikus fejjel ellátott készülékeket felváltó elektronikus EUH, az elasztográfia és a kontrasztos EUH.
 
Kontrasztos endoszkópos ultrahangvizsgálat (CEUH)
 
A CEUH-vizsgálat az intravénásan alkalmazott 1-5 µm átmérőjű gázbuborékokat tartalmazó ultrahangos kontrasztanyag szöveti megoszlásának értékelésén alapszik. A CEUH-vizsgálat speciális szoftverrel rendelkező ultrahang-készülékkel, a hagyományos radiális vagy lineáris EUH-vizsgálat során történik. A patológiás képlet észlelését követően a beteg intravénásan kb. 10 ml kontrasztanyagot kap, amely 10-20 sec után jelenik meg a vizsgált szerv ereiben, csúcsát 30-40 sec után éri el, majd alig egy perccel később kiürül. A kontrasztos-harmonikus EUH (CH-EUH) a mikrobuborékok aszimmetrikus oszcillációja által keltett nonlineáris és a szövetben keletkező lineáris jeleket különíti el. Az áramlást színkódolva ábrázoló kontrasztos Doppler EUH alkalmazása egyre inkább visszaszorul a kis perfúziójú képletek esetén mutatott alacsony érzékenység és a mozgásból fakadó műtermékek miatt.
A CEUH elsősorban a szolid pancreas-gócok és a megnagyobbodott nyirokcsomók differenciáldiagnosztikájában nyújthat segítséget, bár több tanulmány hangsúlyozza jelentőségét a gyomor-, epehólyag-, valamint submucosus tumorok diagnosztikájában is (6, 10, 11). A multidetektoros komputertomográfiával (MDCT) összevetve a CEUH szignifikánsan magasabb arányban képes a 2 cm-nél kisebb pancreastumorok kimutatására (p<0,05) (12). Echoszegény szolid pancreasképletek esetén a kontrasztanyag alkalmazásával a hagyományos EUH-vizsgálat szenzitivitása és diagnosztikus pontossága szignifikánsan megemelkedik (96% és 82% vs. 85% és 58%) (13). Lee és munkatársai tanulmányukban a szolid képletek morfológiai jellemzőit a későbbi szövettani lelettel összevetve értékelték. Azt tapasztalták, hogy a ductalis adenocarcinoma hipovaszkularizált, a kontraszt megjelenése és kiürülése pedig késik az ép környezethez viszonyítva, szemben a neuroendokrin tumorokkal (NET), ahol hipervaszkularizáltság és gyorsult véráramlás jellemző. A gyulladásos eredetű gócok az ép területtel megegyező vagy fokozott keringést mutatnak (14). A CEUH csökkentheti az álnegatív eredmények arányát az EUH-vezérelt finomtű citológiai mintavétel (EUH-FNA) során azáltal, hogy pontosabban vizsgálhatóvá teszi a kis elváltozásokat és kimutatja a nagyobb elváltozáson belül a nekrotikus területeket (15, 16). Cystosus pancreasképletek esetén a cisztafal vérátáramlásának értékelése segíthet a malginus és benignus eredet elkülönítésében (17).
Az EUH-vizsgálat során a nyirokcsomók értékelése nem egyszerű: a kerek alak, az egy cm-nél nagyobb méret, az echoszegény mintázat és életlen határok szólhatnak a malignitás mellett, bár ezek a jellemzők együttesen csak az esetek negyedében figyelhetőek meg. A CEUH-vizsgálattal a hagyományos EUH-hoz képest lényegesen magasabb, a 100% szenzitivitás és 86,4% specificitás értékek, valamint 92,3% diagnosztikus pontosság érhető el (18).
 
Endoszkópos ultrahangos elasztográfia (EUH-E)
 
Az EUH-E a szerveken belül a szöveti keménység eltéréseit képes kimutatni, amelyeket az elasztikus tulajdonság, azaz az ultrahangos lökéshullám hatására bekövetkező eltérő térfogati változások alapján határoz meg (19). A kvalitatív EUH-E 

a szöveti keménységet real time módon a B-módú ultrahangképen színskála segítségével jeleníti meg: a kék szín a kemény, a piros a lágy szöveteket mutatja, a fokozati eltérések érzékeltetésében a sárgától zöldig terjedő színek nyújtanak segítséget. A kvalitatív EUH-E mindezt számszerűsítve mutatja meg egy 0-tól 255-ig terjedő skálán. A kóros képlet és a környező ép szövet átlagos elaszticitásának arányát a rugalmassági aránnyal (strain ratio, SR) jellemezhetjük (20).
Az EUH-E-vizsgálatnak elsősorban a hagyományos EUH-vizsgálattal bizonytalanul értékelhető gócos pancreaseltérések, valamint a benignus és malignus eredetű lymphadenomegaliák diagnosztikájában van kiemelkedő szerepe (21, 22). A malignus pancreasfolyamtokra jellemző, hogy a keménységük általában magasabb az ép szövethez képest (23) (1. ábra). Pei és munkatársai metaanalízise alapján az EUH-E szenzitivitása és specificitása magas a szolid pancreasképletek esetében, 95% (p5 CI 93-96%), illetve 69% (95% CI 63-75%) (24), és az interobserver variabilitás a különböző tapasztalatú vizsgálók között is alacsony (25, 26). Kvantitatív EUH-E során a malignus pancreasgócok átlagos SR értéke szignifikánsan magasabb, mint benignusaké (7,05 vs. 1,56), Havre és munkatársai 4,4 SR cut off értéket alkalmazva a 67% szenzitivitást és 71% specificitást értek el (27). Ezek alapján a kvalitatív EUH lényegesen hatékonyabbnak bizonyult, ezért a rutin klinikai gyakorlatban elsősorban ez terjedt el.
A lyphadenomegalia esetében EUH-E-vizsgálat során benignus, gyulladásos eredet mellett szól a dominálóan lágy (zöld vagy piros-sárga-zöld kevert) mintázat. A malignus nyirokcsomók általában homogén, kemény (kék) képletek, amelyek esetleges inhomogenitását a nekrózisok eredményezik (28). Az EUH-E alkalmazásával a vizsgálat hossza ugyan nem növekszik számottevően, de szignifikánsan megemelkedik a szenzitivitás (91,8% vs. 78,6%), a specificitás (82,5% vs. 50%), a pozitív (PPV; 88,8% vs. 70,5%) és negatív prediktív érték (NPV; 86,8% vs. 60,6) (29). Az EUH-E segítséget nyújthat számos tumor esetén (gyomor, pancreas, cholecysta, máj, tüdő stb.) a pontos N-stádium meghatározásában, valamint növelheti az EUH-vezérelt mintavétel NPV-t azáltal, hogy elősegíti a malignus nyirokcsomók kimutatását, és a nagy nyirokcsomó-konglomerátumok esetén a nekrotikus területek elkerülését (31, 32).

Endoszkópos ultrahangvezérelt mintavétel (EUH-FNA)
 
Az EUH-FNA a tápcsatorna falán keresztül, minimálisan invazív módon nyújt lehetőséget a daganatok citológiai és/vagy hisztológiai verifikációjára. A nemzetközi irányelvek az EUH-FNA-t a pancreas szolid és cystosus folyamatai valamint a mellüregi és hasi lymphadenomegalia diagnosztikájában elsődleges mintavételi metodikaként ajánlják. Javasolják emellett a submucosus képletek, metasztatikus nyirokcsomók, májkapui, illetve májtumorok, nyelőcső és gyomorfali kiszélesedések mintavételére egyaránt (30, 32).
A pancreas szolid képletei esetén az EUS-FNA mintavétellel magas, 83% (54-95%) szenzitivitás, 100% (71-100%) specificitás és 88% (65-96%) NPV érhető el (33) (2. ábra). Amennyiben a morfológiai jelek alapján felmerül a malignitás alapos gyanúja, a negatív lelet esetén javasolt a mintavétel ismétlése, mivel ezáltal növelhető a vizsgálat érzékenysége és csökkenthető az NPV. Három szúrást követően a szenzitivitás 68%-ról 92%-ra emelkedik (34). Kihívást jelenleg a cystosus pancreastumorok jelentenek, ahol a nyert minta citológiai vizsgálata csak az esetek alig felében nyújt klinikailag releváns eredményt az alacsony szenzitivitás és NPV miatt (3. ábra). Az eredményességet a nyert folyadék mucin tartalmának meghatározása, a laboratóriumi (CEA, CA19-9, amiláz) és molekuláris genetikai vizsgálata (DNS és mikro-RNS tartalom; k-ras, GNAS és egyéb génmutációk) javíthatná, ám ez utóbbinak elérhetősége a rutin klinikai gyakorlatban jelenleg még igen korlátozott (35, 36). Submucosus képletek esetében az EUH-FNA alkalmazását limitálja, hogy gyakran nem nyerhető vele az immunhisztokémiai vizsgálatra alkalmas minta, amely alapvető a mesenchimalis daganatok diagnosztikájában, ezért második vonalbeli mintavételként ajánlott a bite-on-bite biopszia után (9). Mediastinalis cystosus folyamtoknál az EUH-FNA a felülfertőződés veszélye miatt nem ajánlott (37).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
Endoszkópos ultrahangvezérelt konfokális mikroszkópia (EUH-CM)
 
Az EUH-CM során a nyálkahártya vaszkulatúráját és szöveti szerkezetét fókuszált, pásztázó lézersugarak segítségével vizsgáljuk. A konfokális mikroszkópot EUH ellenőrzés mellett az FNA mintavételnél alkalmazott tűn keresztül juttatjuk a kívánt pozícióba (38). A képminőség javítása céljából intravénás vagy lokális fluoreszcens kontrasztanyagok használhatóak. Az eljárás alkalmazását elsősorban pancreas szolid, illetve cystosus képletei esetén javasolják, bár az eredményességéről jelenleg még kevés irodalmi adat áll rendelkezésre. A módszer szövődményrátája igen alacsony, hátránya azonban, hogy az elváltozásokról gyakran nem nyerhető megfelelő kép, értékelésük előképzettséget igényel, továbbá jelenleg ezek értékelésére vonatkozóan nem állnak rendelkezésre megfelelő ajánlások (38, 39).
 
Endoszkópos ultrahangvezérelt terápiás intervenciók
 
EUH-ellenőrzés mellett a tápcsatorna falán, mint új terápiás ablakon keresztül nyílik lehetőség a benignus és malignus elváltozások kezelésére. A kezdeti eredmények azt sugallják, hogy hamarosan az EUH-vezérelt terápia az intervenciós radiológiai és sebészeti beavatkozások eredményes, minimálisan invazív alternatívájává válhat a rutin klinikai gyakorlatban is.
 
EUH-vezérelt tumorkezelés (EUH-FNI)
 
Az EUH-FNI során a tumorszövetbe ultrahang-ellenőrzés mellett a daganat roncsolása céljából kemoterápeutikumok vagy alkohol injekciójára van lehetőség. Több esetriport számolt be pancreastumorok esetén többek között a lokálisan alkalmazott 5-fluorouracil, gemcitabine, onkolitikus vírusok és aktivált limfocitakultúrák eredményességéről (40, 41). Alkalmazásukra azokban az esetekben kerülhet sor, amikor a műtéti beavatkozás vagy a szisztémás kemoterápiás kezelés túl magas kockázatú.
Az alkoholos ablációjáról szimptomatikus pancreas-insulinoma esetében elsőként Jürgensen és munkatársai számoltak be 2006-ban, amelyet több esetriport követett: a 3-34 hónapos utánkövetés során hypoglykaemiát nem észleltek (42, 43). Levy és munkatársai eredményei azonban felhívják a figyelmet arra, hogy a teljes tünetmentesség eléréséhez gyakran egy kezelés nem elegendő: a tünetek visszatérése miatt néhány hónap után minden második betegnél ismételt beavatkozás kellett (44). Magyarországon az első EUH-vezérelt insulinoma ablációt a Szegedi tudományegyetemen 2013 decemberében egy 83 éves nőbeteg esetében végeztük. A 13 mm-es elváltozást 3 ml 96%-os etanollal abláltuk. A 22 hónapos utánkövetés során szimptomatikus hypoglykaemiás epizód nem jelentkezett (45) (4. ábra).
Pancreasciszták alkoholos ablációjának jelenleg nincs egységes protokollja. Az alkoholos injekcióra a cisztabennék leszívását követően kerül sor. Gan és munkatársai emelkedő koncentrációjú 5-80%-os etanolt alkalmazva 35% komplett remissziós arányt értek el (86). Oh és munkatársai 54 betegnél 99%-os etanolt alkalmaztak, majd az alkohol aspirációja után a ciszta üregét paclitaxel oldattal töltötték fel. Az eljárással 62%-os komplett remissziót sikerült elérni, 4 betegnél lépett fel szövődmény láz, hasi fájdalom, enyhe pancreatitis, illetve v. lienalis elzáródás formájában (47).
 
EUH-vezérelt radiofrekvenciás abláció (EUH-RFA)
 
Goldberg és munkatársai elsőként 1999-ben állatmodellen vizsgálták az EUH-RFA eredményességét, és azt tapasztalták, hogy 50 W áramerősség mellett jelentős tumornekrózis érhető el az elektród körüli 1 cm-es területen major szövődmény nélkül (48). A korábban alkalmazott monopoláris RFA-t fokozatosan váltották fel a bipoláris elektródokat alkalmazó technikák. Ez utóbbi segítségével a nekrotikus terület kiterjedése szabályozhatóbbá vált. Jelenleg igen kevés, elsősorban esetriportokból származó adat áll rendelkezésre az eljárás humán alkalmazására vonatkozóan. Lakhtakia és munkatársai 3 szimptomatikus insulinomás betegnél, Song és munkatársai 6 pancreastumornál, Pai és munkatársai pedig 6 cystosus pancreastumor és 2 NET tumor esetén, 25-50 W áramerősség mellett alkalmazták az eljárást. Minden esetben a tumor méretének jelentős regressziója volt kimutatható, az insulinomáknál hypoglykaemiás epizód az utánkövetés során nem jelentkezett (49, 50, 51).
 
EUH-vezérelt fotodinámiás terápia (EUH-FDT)
 
Az EUH-FDT során szisztémásan alkalmazott fotoszenzitív anyag beadását követően a daganat fókuszált lézerfénnyel történő besugárzása idézi elő a tumoros szövet nekrózisát. Állatmodelleken nyert tapasztalatok után a dél-koreai munkacsoport 2015 nyarán publikálta első sikeres EUH-FDA kezelésének eredményeit négy, lokálisan előrehaladott, pancreastumor miatt kezelt betegnél. A fotoszenzitizáló chlorin e6 intravénás beadását követően 3 órával az előzetesen 19G tű belsejébe helyezett lézer-szondát EUH-ellenőrzés mellett a tumorba juttatták, majd 660 nm hullámhosszú lézersugárral 330 sec ideig besugárzást végeztek. Az eljárással 0,55-1,4 cm sugarú körben idézték elő a tumorszövet nekrózisát érdemi szövődmény nélkül (52).
 
EUH-vezérelt brachyterápia
 
Az EUH-vezérelt brachyterápia első humán eredményeit állatmodellekből nyert tapasztalatokat alapján Sun és munkatársai 2006-ban publikálták. Vizsgálatukban 15 lokálisan kiterjedt pancreas-adenocarcinoma miatt kezelt beteget vontak be, akiknél a tumorba EUH-ellenőrzés mellett radio­aktív jód-125 izotópot jutattak. A betegek 27%-ban parciális, 20%-ban minimális tumorregressziót értek el, esetek harmadában a fájdalom jelentős mértékben csökkent, de 3 betegnél pseudocysta képződéssel járó akut pancreatitis jelentkezett (53). 3 évvel később Jin és mtsai 22 betegnél az eljárást szisztémás gemcitabine és 5-fluorouracil kemoterápiával kombinálva alkalmazva hasonló eredményre jutott: a betegek felében sikerül változó mértékben csökkenteni a tumor méretét, ez azonban nem befolyásolta a túlélést, de csökkentette a tumoros fájdalmat (54).
 
EUH-vezérelt preoperatív tumor jelölés
 
A radioterápia tervezése, célzása során a tumor kiterjedésének pontos ismerete szükséges. A pancreas-, gyomor-, nyelőcső- és rectumtumorok esetén az endoszkópos/endoszonográfiás úton a tumorvégekbe ültetett fém jelölő megkönnyítheti a radioterápia tervezését, a neoadjuváns kezelést követő műtétnél az eredeti tumor széleinek azonosítását, és a kis tumorok esetén (pl. pancreas NET) az elváltozás pontos lokalizálásával csökkenhető a műtéti radikalitás (55, 56). Erre a célra flexibilis vagy merev arany markereket alkalmaznak leggyakrabban.
 
EUH-vezérelt plexus, illetve ganglion coeliacum neurolízis és blokád
 
Pancreascarcinoma és krónikus pancreatitis esetén gyakori a súlyos, terápiarezisztens hasi fájdalom. Igazolt, hogy a plexus vagy a ganglion coeliacum műtéti vagy transcutan neurolízise, illetve blokádja szignifikánsan csökkenti az analgetikum igényt. Az EUH-vezérelt neurolízis (EUH-CPN) során a plexus coeliacusba bilaterálisan vagy centrálisan 3 ml bupivacaint, majd 10 ml 98%-os etanolt injektálunk. A neuronblokád (EUH-PCB) benignus esetekben, elsősorban krónikus pancreatitisben alkalmazható, amely során szteroid injekciója történik. Pancreascarcinoma esetén az EUH-PCN 80,12%-ban (95 CI 74,47–85,22), míg krónikus pancreatitis esetén 59,45%-ban (95 CI 54,51–64,30) ér el számottevő csökkenést a fájdalom intenzitásában (57). A beadás módjában, az unilaterális, illetve bilaterális infiltráció eredményességében nem volt kimutatható szignifikáns eltérés (58). A ganglion neurolízise szignifikánsan eredményesebbnek bizonyult a CPN-hez képest a komplett fájdalommentesség (50% vs. 18,2%) és a fájdalom csökkentése (73,5% vs. 45,5%) tekintetében egyaránt, nem volt azonban kimutatható eltérés a szövődményráta és a hatásidő szempontjából (59). Több tanulmány számolt be arról, hogy az alkohol helyett hasonlóan eredményesen alkalmazhatóak egyéb vegyületek, pl. fenol vagy radioaktív jód-125 izotóp (60, 61). A jelentősen csökkenthető ópiát analgetikumigény miatt már a pancreastumor diagnózisa és stagingje során végzett EUH-vizsgálatnál, az egyértelműen inoperábilis betegeknél mérlegelendőnek tartják egyúttal a neurolízis elvégzését is (62). Az utóbbi években az eljárást a Szegedi tudományegyetemen is a major analgetikumra rezisztens fájdalom esetén sikeresen alkalmazzuk.
A tartós fájdalomcsökkentés eléréséhez gyakran az EUH-CPN ismétlésére van szükség. Krónikus pancreatitis esetében azokban az esetekben, ahol az első neurolízis eredményes, a hatásvesztést követően a második beavatkozás is várhatóan eredményes lesz. Az első kezelés hatástalansága esetén az ismételt kezelés sikerességének esélye azonban alacsony (63).
AZ EUH-CPN biztonságos eljárás, szövődmények kialakulásával a beavatkozást követő 48 órában kell számolnunk, melyek elsősorban minor jellegűek. A szövődmények közül legnagyobb számban a szimpatikus idegrendszer aktivációja következtében kialakuló hányás (10%) és hipotenzió (5%) fordult elő, illetve a fájdalom átmeneti progressziója az első 24-48 órában (4%). Súlyos szövődmény az esetek 0,2%-ában jelentkezik (64). Esettanulmányokban számoltak be a truncus coeliacus trombózisáról, nekrotikus eredetű gyomorperforációról, máj- lép-, illetve veseinfarktusról, valamint paresisről az elülső gerincvelői idegek hypoxiás károsodása miatt (65).

 
EUH-vezérelt angioterápia
 
EUH-vizsgálat során a Doppler-funkciónak köszönhetően azonosíthatóak a vérzésre magas kockázatú nyelőcső- és gyomorvarixok, az okkult vagy obskurus vérzést okozó Dieulafoy-léziók és az aneurizmák egyaránt. EUH-ellenőrzés mellett ezen eltérések kezelésére coil embolizáció, illetve cianoakrilát, thrombin, alkohol vagy polidocanol injekció alkalmazásával lehetőség nyílik. Bár egyre több tanulmány számol be az EUH-vezérelt angioterápia hatékonyságáról, a pontos szerepe, indikációja és hagyományos eljárásokkal szembeni klinikai előnyei még nem tisztázottak. Igazolt, hogy eredményesen kezelhetőek segítségével a nyelőcső- és gyomorvarixok (66, 67), de nem állnak rendelkezésre prospektív randomizált vizsgálatok, amelyek összevetnék az endoszkópos ligációval és szkleroterápiával. A hagyományos kezelésre refrakter tápcsatornai vérzések és Dieulafoy-léziók esetén mind a felső tápcsatornában, mind a rectumban sikeres EUH angioterápiás beavatkozásokról számoltak be (68, 69).
 
EUH-vezérelt epeúti drenázs (EUH-BD)
 
Az endoszkópos retrográd cholagio-pancreatográfiával (ERCP) sikertelen epeúti drenázs esetén a precutan transhepaticus drenázs (PTD) és sebészi bypass műtét minimál invazív alternatíváját az EUH-BD jelentheti, amelynek technikai és klinikai sikerességi aránya magas, 91% és 88%, szövődményrátája pedig közel megegyező a műtét és a PTD során észlelhetővel (26%) (70). Az egyik leggyakrabban alkalmazott módszere az ún. rendezvous technika, amely során 19G tű segítségével a vezetődrótot a d. choledochusba, majd a Vater-papillán keresztül a duodenumba juttatjuk. ERCP eszközre váltva a hagyományos módon toljuk be a stentet a kívánt pozícióba. Előnye a PTD-vel szemben, hogy nem igényel külső drenázst, amely fájdalmas, valamint a felülfertőződés és elmozdulás veszélyével járhat. Hátránya azonban a hosszabb intervenciós idő, az eszközváltás szükségessége, az alacsonyabb technikai sikerességi ráta főként megváltozott anatómia és gyomorkimeneti obstrukció esetében. Az EUH-vezérelt direkt epeúti drenázsnál duodenum vagy gyomor irányából iatrogen choledochoenterális sipolyt hozunk létre, melyen a proximális epeútba stentet implantálhatunk. Előnye, hogy nem igényel eszközváltást, a Vater-papilla kikerülése miatt a pancreatitis esélye minimális, de a fisztulaképzés és tágítás a perforáció és a vérzés esélyét emeli. Az anterográd technika ritkán alkalmazott, ennél a stentet 
proximális epeutak irányából toljuk át a szűkületen.
Artifon és munkatársai végezték 2012-ben az első prospektív, randomizált vizsgálatot, amely összevetette a PTD és EUH-BD eredményességét. 25 beteg adatait értékelve nem találtak különbséget a két csoportban a technikai és funkcionális sikerességi ráta, a szövődmények és költségek tekintetében, ezért a két eljárást egymás alternatívájaként javasolták (71). Khashab és unkatársai ezzel szemben PTD esetén magasabb technikai sikerességi rátát (100% vs. 86%), de egyúttal emelkedettebb szövődményrátát (39,2% vs. 18,2%) igazoltak. A PTD-nél magasabb ismételt intervenciós arány (80,4% vs. 15,7%) magasabb költséget generált (72). A fenti adatok eltérései is példázzák, hogy az eljárással kapcsolatban még számos nyitott kérdés van, amelyek egyrészt ez eredményességet, költségeket és klinikai hasznot, másrészt az EUH-BD technikai hátterét érintik.
 
EUH-vezérelt pancreaspseudociszta drenázs (EUH-PCD)
 
Az EUH-PCT Magyarországon is egyre gyakrabban alkalmazott eljárás, amelyek az eredményessége meghaladja a 90%, és szövődményrátája nem éri el az 5%. Randomizált, prospektív vizsgálatok igazolták, hogy a sikerességi rátája megegyezik a transcutan és sebészi PCD-vel, de az ismételt intervenciók, az ápolási napok és a kontroll képalkotó vizsgálatok száma, valamint a kezelés összköltsége szignifikánsan alacsonyabb (73, 74). A konvencionális endoszkópos, valamint az EUH-PCD között szintén nem volt kimutatható eltérés, emiatt a választás egyéni mérlegelés alapján történhet (75). Az eljárásnál műanyag és fedett öntáguló fémstentek egyaránt alkalmazhatóak. Ez utóbbi előnye, hogy rajta keresztül ismételt intervenció, szükség esetén többszöri necrosectomia végezhető el (5. ábra).
 
Következtetések

Az EUH Magyarországon is egyre szélesebb körben elterjedt és elismert képalkotó vizsgálat. Érzékenysége magas a korai tápcsatornai daganatok lokális kiterjedésének és a nyirokcsomóstátusnak a megítélésében, valamint a submucosus tumorok és gócos pancreaseltérések diagnosztikájában. A közleményünkben felsorolt eljárások már rendelkezésre állnak, kiforrott technikáknak tekinthetők, így „csak” a bevezetésre várnak. Az EUH-vezérelt terápiás eljárások az intervenciós radiológiai és sebészi beavatkozások minimálisan invazív alternatíváját jelenthetik. A társszakmák részéről is azonban szükség van a módszer elfogadására. Az endoszonográfia Magyarországon igen alulértékelt metodikának számít, sokszor a drágább, és kevésbé informatív vizsgálatok helyeződnek elé. Jelenleg az elvégzett EUH-vizsgálatok a végző intézményektől plusz kiadást igényelnek, ami az amúgy is feszített költségvetés mellett gátolja a módszer széles körű elterjedését. Nélkülözhetetlen a finanszírozás megoldása. Az EUH a minőségi betegmenedzselés mellett bizonyos sebészeti beavatkozásokat kiváltva költségcsökkentő tényező is lehet, Az anyagi forrás és kapacitás hiánya miatt az EUH-centrumok csak helyi szinten működnek, és a vizsgálatok limitált számban érhetőek el, ami sérti a betegek egységes színvonalú egészségi ellátáshoz való jogát.
Az EUH szélesebb körű elérhetőségével, az eszközpark korszerűsítésével és a képjavító technikák alkalmazásával (nagyfelbontású ultrahangkészülékek, elasztográfia, kontrasztos EUH) a betegellátás minősége nagymértékben javítható lenne.

1. Szebeni Á, et al. First experiences with astroenterological endoscopic ultrasonography in Hungary. Orv Hetil 1990; 30: 1641–1647.
2. Bohák Á, et al. Endoscopic ulrasonography of the esophagus. LAM 1991; 1(16): 1130–1133.
3. Papp I, et al. The role of endoscopic ultrasonography in detecting of gastric carcinoma. Orv Hetil 1992; 34: 2163–2166.
4. Pakodi F, et al. Nyelőcsőrák műtét előtti stádium-megállapítása endoszkópos ultrahanggal. Magy Belorv Arch 1999; 52: 23–28.
5. Winternitz T, et al. Gastroenterological endoscopic ultrasound examinations with a curved arraytransducer. Orv Hetil 1997; 2: 75–79.
6. Seufferlein T, et al. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23(7): 33–40.
7. Fisher DA, et al. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2013; 78(1): 8–12.
8. Czakó L, et al. Diagnostic endoscopic ultrasonography in the gastrointestinal tract. Orv Hetil 2012; 153(3): 93–101.
9. Nishida T, et al. Submucosal tumors: comprehensive guide for the diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors. Dig Endosc 2013; 25(5): 479–89.
10. Kitano M, et al. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography for pancreatobiliary diseases. Dig Endosc 2015; 27: 60–67.
11. Meng FS, et al. New endoscopic ultrasound techniques for digestive tract diseases: A comprehensive review. World J Gastroenterol 2015; 21(16): 4809–4816.
12. Kitano M, et al. Characterization of small solid tumors in the pancreas: the value of contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography. Am J Gastroenterol 2012; 107(2): 303–310.
13. Fusaroli P, et al. Contrast harmonic echo-endoscopic ultrasound improves accuracy in diagnosis of solid pancreatic masses. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(7): 629–634.
14. Lee TY, et al. Clinical role of contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound in differentiating solid lesions of the pancreas: a single-center experience in Korea. Gut Liver 2013; 7(5): 599–604.
15. Sugimoto M, et al. Conventional versus contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration for diagnosis of solid pancreatic lesions: A prospective randomized trial. Pancreatology 2015; 15(5): 534–541.
16. Romagnuolo J, et al. Accuracy of contrast-enhanced harmonic EUS with a second-generation perflutren lipid microsphere contrast agent (with video). Gastrointest Endosc 2011; 73(1): 52–63.
17. Hocke M, et al. Pancreatic cystic lesions: The value of contrast-enhanced endoscopic ultrasound to influence the clinical pathway. Endosc ultrasound 2014; 3(2): 123–130.
18. Kanamori A, et al. Usefulness of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography in the differentiation between malignant and benign lymphadenopathy. Am J Gastroenterol 2006; 101(1): 45–51.
19. Saftoiu A, Vilman P. Endoscopic ultrasound elastography – a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution. J Gastrointestin Liver Dis 2006; 15(2): 161–165.
20. Ohno E, et al. Current status of tissue harmonic imaging in endoscopic ultrasonography (EUS) and EUS-elastography in pancreatobiliary diseases. Dig Endosc 2015; 27(1): 68–73.
21. Dawwas MF, et al. Diagnostic accuracy of quantitative EUS elastography for discriminating malignant from benign solid pancreatic masses: a prospective, single-center study. Gastrointest Endosc 2012; 76(5): 953–961.
22. Mei M, et al. EUS elastography for diagnosis of solid pancreatic masses: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2013; 77(4): 578–589.
23. Li X, et al. Endoscopic ultrasound elastography for differentiating between pancreatic adenocarcinoma and inflammatory masses: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013; 19(37): 6284–6291.
24. Pei Q, et al. Diagnostic value of EUS elastography in differentiation of benign and malignant solid pancreatic masses: a meta-analysis. Pancreatology 2012; 12(5): 402–408.
25. Xu W, et al. Endoscopic ultrasound elastography for differentiation of benign and malignant pancreatic masses: a systemic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013; 25(2): 218–224.
26. Soares JB, et al. Interobserver agreement of EUS elastography in the evaluation of solid pancreatic lesions. Endosc Ultrasound 2015; 4(3): 244–249.
27. Havre RF, et al. Characterization of solid focal pancreatic lesions using endoscopic ultrasonography with real-time elastography. Scand J Gastroenterol 2014; 49(6): 742–751.
28. Janssen J, et al. Endosonographic elastography in the diagnosis of mediastinal lymph nodes. Endoscopy 2007; 39(11): 952–957.
29. Giovannini M, et al. Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter study. World J Gastroenterol 2009; 15(13): 1587–1593.
30. Dumonceau JM, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2011; 43(10): 897–912.
31. Dietrich C, et al. Endoscopic ultrasound: Elastographic lymph node evaluation. Endosc Ultrasound 2015; 4(3): 176.
32. Savides TJ, et al. EUS-guided FNA diagnostic yield of malignancy in solid pancreatic masses: a benchmark for quality performance measurement. Gastrointest Endosc 2007; 66(2): 277–282.
33. Hartwig W, et al. Preoperative tissue diagnosis for tumours of the pancreas. Br J Surg 2009; 96(1): 5–20.
34. Tadic M, et al. Role of repeated endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in small solid pancreatic masses with previous indeterminate and negative cytological findings. Dig Dis 2008; 26(4): 377–382.
35. Clores MJ, et al. Multidisciplinary diagnostic and therapeutic approaches to pancreatic cystic lesions. J Multidiscip Healthc 2014; 7: 81–91.
36. Tanaka M, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012; 12(3): 183–197.
37. Polkowski M, et al. Learning, techniques, and complications of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline. Endoscopy 2012; 44(2): 190–206.
38. Giovannini M. Endoscopic ultrasound-guided confocal microscopy: a new tool for the new year? Endosc ultrasound 2013; 2(1): 1–2.
39. Karstensen J, et al. Endoscopic ultrasound-guided needle confocal laser endomicroscopy in pancreatic masses. Endosc ultrasound 2014; 3(1): S2–3.
40. Yan BM, Van Dam J. Endoscopic ultrasound-guided intratumoural therapy for pancreatic cancer. Can J Gastroenterol 2008; 22(4): 405–410.
41. Verna EC, Dhar V. Endoscopic ultrasound-guided fine needle injection for cancer therapy: the evolving role of therapeutic endoscopic ultrasound. Therap Adv Gastroenterol 2008; 1(2): 103–109.
42. Jürgensen C, et al. EUS-guided alcohol ablation of an insulinoma. Gastrointest Endosc 2006; 63(7): 1059–1062.
43. Deprez PH, et al. Successful endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation of a sporadic insulinoma. Acta Gastroenterol Belg 2008; 71(3): 333–337.
44. Levy MJ, et al. US-guided ethanol ablation of insulinomas: a new treatment option. Gastrointest Endosc 2012; 75(1): 200–206.
45. Bor R, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle injection: alternative option for the treatment of pancreatic insulinoma. Case report. Orv Hetil 2014; 155(41): 1647–1651.
46. Gan SI, et al. Ethanol lavage of pancreatic cystic lesions: initial pilot study. Gastrointest Endosc 2005; 61(6): 746–752.
47. Oh HC, et al. Endoscopic ultrasonography-guided ethanol lavage with paclitaxel injection treats patients with pancreatic cysts. Gastroenterology 2011; 140(1): 172–179.
48. Goldberg SN, et al. EUS-guided radiofrequency ablation in the pancreas: results in a porcine model. Gastrointest Endosc 1999; 50(3): 392–401.
49. Lakhtakia S, et al. EUS-guided radiofrequency ablation for management of pancreatic insulinoma by using a novel needle electrode (with videos). Gastrointest Endosc 2015; (Epub afead of print)
50. Song TJ, et al. Initial experience of EUS-guided radiofrequency ablation of unresectable pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 2015; (Epub afead of print)
51. Pai M, et al. Endoscopic ultrasound guided radiofrequency ablation, for pancreatic cystic neoplasms and neuroendocrine tumors. World J Gastrointest Surg 2015; 7(4): 52–59.
52. Choi JH, et al.. Initial human experience of endoscopic ultrasound-guided photodynamic therapy with a novel photosensitizer and a flexible laser-light catheter. Endoscopy 2015; (Epub afead of print)
53. Sun S, et al. Endoscopic ultrasound-guided interstitial brachytherapy of unresectable pancreatic cancer: results of a pilot trial. Endoscopy 2006; 38(4): 399–403.
54. Jin Z, et al. Endoscopic ultrasonography-guided interstitial implantation of iodine 125-seeds combined with chemotherapy in the treatment of unresectable pancreatic carcinoma: a prospective pilot study. Endoscopy 2008; 40(4): 314–320.
55. Law JK, et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided fiducial placement allows localization of small neuroendocrine tumors during parenchymal-sparing pancreatic surgery. Surg Endosc 2013; 27(10): 3921–3926.
56. Chandran S, et al. A pilot study of EUS-guided fiducial insertion for the multidisciplinary management of gastric cancer. Endosc Int open 2014; 2(3): 153–159.
57. Puli SR, et al. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci 2009; 54(11): 2330–2337.
58. Téllez-Ávila FI, et al. Central is as effective as bilateral endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in patients with unresectable pancreatic cancer. Endosc ultrasound 2013; 2(3): 153–156.
59. Doi S, et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac ganglia neurolysis vs. celiac plexus neurolysis: a randomized multicenter trial. Endoscopy 2013; 45(5): 362–369.
60. Wang KX, et al. EUS-guided celiac ganglion irradiation with iodine-125 seeds for pain control in pancreatic carcinoma: a prospective pilot study. Gastrointest Endosc 2012; 76(5): 945–952.
61. Ishiwatari H, et al. Phenol-based endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis for East Asian alcohol-intolerant upper gastrointestinal cancer patients: a pilot study. World J Gastroenterol 2014; 20(30): 10512–10517.
62. Wyse JM, et al. Randomized, double-blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. J Clin Oncol 2011; 29(26): 3541–3546.
63. Sey M, et al. Effectiveness and safety of serial endoscopic ultrasound–guided celiac plexus block for chronic pancreatitis. Endosc Int Open 2014; 03(01): E56–E59.
64. Alvarez-Sánchez MV, et al. Interventional endoscopic ultrasonography: an overview of safety and complications. Surg Endosc 2014; 28(3): 712–734.
65. Luz L, et al. EUS-guided celiac plexus interventions in pancreatic cancer pain: An update and controversies for the endosonographer. Endosc Ultrasound 2014; 3(4): 213.
66. de Paulo GA, et al. Treatment of esophageal varices: a randomized controlled trial comparing endoscopic sclerotherapy and EUS-guided sclerotherapy of esophageal collateral veins. Gastrointest Endosc 2006; 63(3): 396–402.
67. Gubler C, Bauerfeind P. Safe and successful endoscopic initial treatment and long-term eradication of gastric varices by endoscopic ultrasound-guided Histoacryl (N-butyl-2-cyanoacrylate) injection. Scand J Gastroenterol 2014; 49(9): 1136–1142.
68. Levy MJ, et al. Endoscopic Ultrasound (EUS)-Guided Angiotherapyof Refractory Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2008; 103(2): 352–359.
69. Vila J, et al. Endoscopic ultrasound-guided therapy of a rectal Dieulafoy lesion. Endoscopy 2014; 46: E84–E85.
70. Fabbri C, et al. Endoscopic ultrasound-guided treatments: are we getting evidence based--a systematic review. World J Gastroenterol 2014; 20(26): 8424–8448.
71. Artifon ELA, et al. Biliary drainage in patients with unresectable, malignant obstruction where ERCP fails: endoscopic ultrasonography-guided choledochoduodenostomy versus percutaneous drainage. J Clin Gastroenterol 2012; 46(9): 768–774.
72. Early DS, et al. Adverse events associated with EUS and EUS with FNA. Gastrointest Endosc 2013; 77(6): 839–843.
73. Akshintala VS, et al. A comparative evaluation of outcomes of endoscopic versus percutaneous drainage for symptomatic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2014; 79(6): 921–928.
74. Varadarajulu S, et al. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology 2013; 145(3): 583–590.
75. Kahaleh M, et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with conventional endoscopic drainage. Endoscopy 2006; 38(4): 355–359.