Volume 2, Issue 1 / March 2016
reviews
Extrahepaticus biliaris papillomatosis
A biliaris papillomatosis (BP), az extra- és/vagy intrahepaticus epeutak ritka betegsége, amelynek az adja meg a jelentőségét, hogy praecancerosis, azaz nagyon magas a malignus átalakulás valószínűsége. A betegség lényege az, hogy az extrahepaticus és/vagy intrahepaticus epeutak területén, sokszor nagyszámú benignus polypus található, amelynek következtében nem specifikus epeelfolyási zavar alakulhat ki, ennek megfelelő intermittáló panaszokkal, következményes cholangitissel, icterussal, esetleg haemobiliával. A férfiakban gyakrabban fordul elő, az arány 2:1. Elsősorban a felnőttek betegsége, de leírták 3 éves gyermeken is. Az elérhető angol nyelvű irodalomban 150 körül van az eddig leírt esetek száma. A diagnózis felállításában jelentősége van a képalkotó eljárásoknak (ultrahangvizsgálat, CT, MR, MRCP), de a gold standard az ERCP, az ennek során vett minták hisztológiai, citológiai vagy immunohisztológiai vizsgálata, vagy ahol rendelkezésre áll, a koledochoszkópia. Olyan nagy a BP malignus potenciálja, hogy felismerése után a sebészeti reszekció, vagy intrahepaticus lokalizációban májtranszplantáció is szükséges lehet, amennyiben a beteg alkalmas rá. Egy 71 éves férfibeteg esetét mutatjuk be, akinek intermittáló mechanikus icterusa, hasi fájdalma, valamint ultrahangvizsgálatokkal egyre tágabb epeútja volt. Az ERCP-vizsgálat során az egész extrahepaticus epeút, a ductus cysticus, valamint a Vater-papilla területén nagyszámú polypoid képletet képeztünk le. A hisztológiai vizsgálat tubulovillosus adenomát igazolt malignitás nélkül. A betegünk súlyos cardiopulmonalis társuló betegségei miatt, az epeelfolyást palliatív műanyag stentek behelyezésével oldottuk meg.

Extrahepaticus biliaris papillomatosis

Biliary papillomatosis is a rare disease of extrahepatic or intrahepatic bile ducts, which is significant because there is a very high probability of them transforming into malign tumors. In this disease, a great number of benign polyps are found in the area of the extrahepatic and/or intrahepatic bile ducts, which can contribute to a non-specific bile flow disorder with according intermittent symptoms that may lead to cholangitis, jaundice or hemobilia. It is more frequent in males by a ratio of 2:1. It is primarily an adult disease, but cases have been described in patients as young as 3. In the available English-language literature, there are about 150 cases described to this date. Imaging technologies are necessary in the proper diagnosis of the condition, such as US, CT, MRI or MRCP, but the gold standard is ERCP. During this procedure, we take biopsies, which we examine histologically, cytologically and immunhistologically, or when it is available, using choledochoscopy. The potential for malign BP is so high that surgical resection is necessary, or liver transplantation, if the BP was localised in the intrahepatic region and the patient is in a good enough general condition to undergo surgery. We present the case of a 71-year-old male patient, who had intermittent jaundice, abdominal pain and dilated bile ducts, as the US revealed. During the ERCP examination, we have identified numerous polyps throughout the extrahepatic bile ducts, in the cystic duct and the major duodenal papilla. The histological examination revealed a tubulovillous adenoma without malign signs. We had to implant stents as a palliative measure to relieve biliar flow due to our patient’s severe cardiopulmonal diseases.

 


Esetbemutatás

A 72 éves férfi betegünk előzményében epilepszia, valamint 2013-ban ST-elevációs szívizom infarktus szerepel. Koronária-intervenció során LAD-ba stentbeültetés történt. 2014-ben malignus ritmuszavarokkal kísért akut balkamra-elégtelenségekkel kezelték, többször szorult reszuszcitációra is, majd a megismételt perkután koronarográfia során újabb stentet helyeztek be. Kettős trombocita aggregciós (TAG) kezelést vezettek be, ritmuszavarát amiodaronnal uralták. 2015-ben szintén szívelégtelenséggel kezelték, ritmuszavara miatt többször feküdt a Központi Intenzív Osztályon, ahol gépi lélegeztetésre is szorult. Ezt követően a fokozódó anémia miatt részletes belgyógyászati és gasztroenterológiai kivizsgálása történt. Ennek során malignus folyamatot nem találtak. 2014 szeptemberében a hasi ultrahang 18 mm-es, 2015 májusában már 25 mm-es extrahepaticus epeutat látott, amelynek bennéke inhomogén volt, de kőre jellemző echo-árnyék nem látszott. A beteget ekkor irányították gasztroenterológiai részlegünkre. Panaszai közül kiemelendő az étkezés után fokozódó felső hasi fájdalom, étvágytalanság, húsundor, időnként sötétebb vizelet, világosabb széklet. Bőrviszketése, fogyása nem volt. A fizikális vizsgálat során sima felszínű, tömött tapintatú májat találtunk, amely 3 ujjal haladta túl a jobb bordaívet. Már 2014-ben voltak epeelfolyási zavarra utaló laboreltérései. Máj aminotranszferáz-emelkedés SGOT (AST): 140 U/l (normálérték=0–50), SGPT (ALT): 196 U/l (normálérték=0–50), GGT: 743 U/l (normálérték: 0–55), alkalikus foszfatáz: 386 U/l (normálérték: 80–300), össz bilirubin: 32,8 µmol/l (normálérték=5,0–21,0), LDH: 293 U/l (normálérték: 208–378), CRP: 144,34 mg/l (normálérték: 0,0–5,0). 2015-ben GOT: 10 U/l, GPT: 11 U/l, Alkalikus foszfatáz: 408 U/l, összbilirubin: 15,1 µmol/l, CEA: 3,7 µg/l (normálérték: 0,0–6,2), CA 19–9: 33,2 U/l (normálérték: 0,0–35,0).
Hasi CT történt, ezen 25 mm-re tágult extrahepaticus epeutat írtak le, de sem a pancreasban, sem az epehólyagban, sem az epeutakban nem lehetett látni tumorra gyanús eltérést.
ERCP történt. A Vater-papilla jelentősen megnagyobbodott, polypoid képletek láthatók az orificium körül (1. ábra).

A részben atípusos ráállás után, az epeút atraumatikus kanülálására törekedtünk a kettős TAG-kezelés miatt. Sphincterotomiát ezért nem is végeztünk. Az epeút feltöltésekor az extrahepaticus epeutakban is ábrázolódott a polypokkal fedett kontúr (2–4. ábra).

Az epeelfolyást plastic stent behelyezéssel oldottuk meg (4. ábra).
Jól vezető műanyag stent az epeelfolyást biztosítja (5. ábra).

Második ülésben kettős stentelés is történt (6. ábra).

A beteg panasza megszűnt. Elektíven stentcseréket ter­­ve­zünk.
A többször vettünk szövettant, ezek eredménye: Tubulovillosus adenoma, malignitás nélkül. Brush-citológiai vizsgálat szintén nem látott tumorsejteket. A magas cardiopulmonalis rizikó miatt műtéti beavatkozás nem jöhet szóba.

 

Megbeszélés

A biliaris papillomatosist először Chappet írta le 1894-ben (7), Chu 1950-ben számolt be egy benignus extrahepaticus epeúti tumorról és áttekintette az addigi irodalmi adatokat (19), majd 1959-ben Caroli pontosította a kórképet (9). Azóta az elérhető irodalomban 140-150 esetet írtak le (8, 10, 11, 14, 16). Az egy közleményben legnagyobb számú saját betegről, Sang munkacsoportja számolt be. Anyagukban 8 év alatt 58 beteget találtak, amelyeket kolangio­szkópiával is vizsgáltak (10). A polyposis 58-60%-ban csak az extrahepaticus, 9-10%-ban csak az intrahepaticus, valamint 30-33%-ban mindkét epeúti terület nyálkahártyájára terjedhet ki (12). A férfi:nő arány 2:1 (10). A betegek átlagéletkora 60 év (8), de fiatalabb korban is előfordulhat, Singh és mtsai 3 éves gyermeken közölt le a BP-t (3). A vezető klinikai tünetek a hasi fájdalom, fogyás, étvágytalanság, valamint az epeelfolyási zavarra jellemző aspecifikus, különböző súlyosságú tünetek (icterus, akut cholangitis, szepszis), amely jellegzetesen intermittálóan jelentkezik, mint betegünk esetében is (13, 15). Saját esetünkben a húsundor volt az egyik vezető tünet. A polypusok 3-10%-ra
jellemző a mucin hiperszekréció, amely mucinobiliát okoz­hat (MBP), míg 90-97%-ban a fokozott mucintermelés hiányzik (NMBP) (10).
A BP differenciáldiagnózisa során el kell különíteni bizonyos benignus folyamatoktól, mint sludge, gyulladásos polypoid képletek, epeúti kövesség, a ritkán epeútban élősködő férgek (Ascariasis), benignus stricturák, choledochus ciszták, valamint különböző malignus folyamatoktól, mint cholangiocarcinoma, epeútra terjedő hepatocellularis carcinoma, metasztázisok, neurofibroma, biliaris cisztás tumor (21, 22).
A patogenezis nem tisztázott, összefüggésbe hozzák bakteriális cholangitissel, choledochus cisztákkal, kövek okozta krónikus nyálkahártya-irritációval, pancreas cystadenomával (8, 6).
A folyamat kiemelt jelentőségét az adja meg, hogy nagyon magas a malignus transzformáció rizikója. A különböző szerzők adatai nagy szórást mutatnak, 35 és 83% között adják meg ennek az értékét (6, 10, 14, 24). Ezt csak kb. 40%-ban jelzi a CA 19-9 tumormarker (10).
A diagnózis felállításában segítséget nyújt az anamnézis (intermittáló icterus). A hasi ultrahang látja a tág epeutat, benne inhomogenitással, amely nem ad kőre utaló echo-eltérést (4). Dietrich az UH érzékenységét kontrasztanyag adásával fokozta (Contrast-enhanced ultrasound-CEUS) (5). A kontrasztográfiás hasi CT, MRI, MRCP pontosítja a folyamat kiterjedését, látja az esetleges malignus átalakulás következményeit, környezeti infiltrációt, metasztázist is (12). A gold standard az ERCP-vizsgálat. Lehetőség van a folyamat kiterjedésének pontos leképzése mellett, a szövettani mintavételre a Vater-papillából, az intrahepaticus epeutakból, valamint brush citológiával a biopsziás fogóval nem elérhető helyekről is lehet sejteket nyerni (10, 8, 11). Ha rendelkezésünkre áll, akkor kolangioszkópia feltétlen indokolt, akár az ERCP során (1, 10), vagy intraoperatívan (23). Az ERCP lehetőséget ad a palliatív terápiás beavatkozások elvégzésére is egy ülésben.
A terápia a nagy malignus potenciál miatt elsősorban sebészi. Az érintett részek reszekciója Whipple-műtéttel megelőzi a malignus átalakulás következményeit (10). Intrahepaticus lokalizáció esetén részleges májreszekció, vagy májtranszplantáció végezhető (20). Érdekes próbálkozásokról is beszámolnak. 2004-ben fotodinámiás kezeléssel történt klinikai vizsgálat (18). Meng és csoportja lézerkezelést alkalmazott sikerrel (17). Jazrawi és munkacsoportja kolangioszkópiával intraductalis argon plazma koagulációt végeztek BP, cholangiocarcinoma, valamint Klatskin-tumor esetén (16). A követéses vizsgálat alapján teljes remissziót tudtak elérni BP esetében. Amennyiben valamilyen okból nem végezhető el a műtéti beavatkozás, az epeelfolyás biztosítása céljából epeúti, palliatív stent behelyezése indokolt, mint bemutatott esetünkben is.

 

Irodalom

1. Parsi MA. Biliary papillomatosis: diagnosis with direct peroral cholangioscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81(1): 231–232.
2. Nishant K, Singh VK, Sharma BK. Rare event of biliary papillomatosis arising in a choledochal cyst. BMJ Case Rep 2014; 2.
3. Singh A, Sharma N, Panda SS, Bajpai M, Jana M. Benign papillomatosis of common bile duct in children: A rare case report. J Indian Assoc Pediatr Surg 2014; 19(1): 44–45.
4. Cui XW, Ignee A, Braden B, Woenckhaus M, Dietrich CF. Biliary papillomatosis and new ultrasound imaging modalities. Zeitschrift fur Gastroenterologie 2012; 50(2): 226–231.
5. Dietrich CF, Cui XW, Boozari B, Hocke M, Ignee A. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the diagnostic algorithm of hepatocellular and cholangiocellular carcinoma, comments on the AASLD guidelines. Ultraschall in der Medizin 2012; 33(Suppl 1): 57–66
6. Vassiliou I, Kairi-Vassilatou E, Marinis A, Theodosopoulos T, Arkadopoulos N, Smyrniotis V. Malignant potential of intrahepatic biliary papillomatosis: A case report and review of literature. World J Surg Oncol 2006; 4:71.
7. Chappet V. Cancer epithelial primitive du canal choledoque. Lyon Med 1894; 76: 145–157.
8. Yeung YP, AhChong K, Chung CK, Chun AY. Biliary papillomatosis: report of seven cases and review of English literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10: 390–395.
9. Caroli J. Papillomas and papillomatoses of the bile duct(in French). Rev Med Chr Mal Foie 1959; 34:191–230.
10. Lee SS, Kim MH, Lee SK, Jang SJ, Song MH, Kim KP, Kim HJ, Seo DW, Song DE, Yu E, Lee SG, Min YI. Clinicopathologic review of 58 patients with biliary papillomatosis. Cancer 2004; 100: 783–793.
11. Aoki S, Okayama Y, Kitajima Y, Hayashi K, Imai H, Okamoto T, Akita S, Gotoh K, Ohara H, Nomura T, Joh T, Yokoyama Y, Itoh M. Intrahepatic biliary papilloma morphologically similar to biliary cystadenoma. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 321–324.
12. Chung DJ, Lee SK, Ha HK, Kim PN, Lee MG. Multiple biliary papillomatosis: comparison of MR Cholangiography with Endoscpic Retrograde Cholangiography. J Comput Assist Tomogr 2002; 26(6): 968–974.
13. Sotiropoulos GC, Lang H, Nadalin S, Holtmann G, Dirsch G, Brolesch C. Papillomatosis confined to the distal biliary tract – a rare cause of obstructive jaundice: report of a case. Surg Today 2003; 33: 781–784.
14. Jiang L, Yan LN, Jiang LS, Li FY, Ye H, Li N, Cheng NS and Zhou Y. Biliary papillomatosis: Analysis of 18 cases. Chin Med J (Engl) 2008; 121: 2610–2612.
15. Nakanuma Y, Sasaki M, Ishikawa A, Tsui W, Chen TC and Huang SF. Biliary papillary neoplasm of the liver. Histol Histopathol 2002; 17: 851–861.
16. Jazrawi SF1, Nguyen D, Barnett C, Tang SJ. Novel application of intraductal argon plasma coagulation in biliary papillomatosis (with video). Gastrointest Endosc 2009; 69(2): 372–374.
17. Meng WC, Lau WY, Choi CL, Li AK. Laser therapy for multiple biliary papillomatosis via choledochoscopy. Aust N Z J Surg 1997; 67: 664–666.
18. Wiedmann M, Berr F, Schiefke I, Witzigmann H, Kohlhaw K, Mossner J, Caca K. Photodynamic therapy in patients with non-resectable hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of a prospective phase II study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 68–75.
19. Chu PT. Benign neoplasms of the extrahepatic biliary ducts. Review of the literature and report of a case of fibroma. Arch Pathol 1950; 50: 84–97.
20. Imvrios G, Papanikolaou V, Lalountas M, Patsiaoura K, Giakoustidis D, Fouzas I, Anagnostara E, Antoniadis N and Takoudas D: Papillomatosis of intra- and extrahepatic biliary tree: Successful treatment with liver transplantation. Liver Transpl 2007; 13:1045–1048.
21. Sen I, Raju RS, Vyas FL, Eapen A and Sitaram V. Benign biliary papillomatosis in a patient with a choledochal cyst presenting as haemobilia: A case report. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94:20–21.
22. Levy AD, Murakata LA, Abbott RM and Rohrmann CA. Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. Radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002; 22: 387–413.
23. Jian-YuZhu, Guang-Yao Li, Wei Wang, Wei-Dong Jia. Intrahepatic Biliary papillomatosis: A Rare Case Report and Literature Review. Gastroent Hep 2014; 1(2).
24. Nakajima T, Kondo Y, Miyazaki M and Okui K. A histopathologic study of 102 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma: Histologic classification and modes of spreading. Hum Pathol 1988; 19: 1228–1234.